中医内科――心悸

第二章心系疾病中医内科学第一节心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一、定义心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。【概述】1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主2、特点：心悸的发生多呈阵发性，也可呈持续性；3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或过劳引起；4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、健忘、耳鸣。5、分类：病情较轻者为惊悸；病情较重者为怔忡。【概述】二、文献摘要病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。临床表现：《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”病因病机：《素问·平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。临床治疗：《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。【概述】三、范围心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症心悸为主症【概述】概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要心悸一、病因（以示意图讲解）1、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不当【病因病机】二、病机病位及涉及脏腑病性病机关键病势（疾病演变及走势）病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。【病因病机】一、诊断依据诊断依据主症自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。兼症伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。脉象数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象诱发因素情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等【诊查要点】二、病证鉴别惊悸与怔忡心悸与奔豚心悸与卑揲【诊查要点】三、相关检查1、心电图检查：2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片：3、动态心电图监测：4、心室晚电位检测：检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判断I度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。有助于明确诊断。有助于诊断有无心律失常。判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死【诊查要点】1．辨标本虚实2．辨病位(心悸的病位在心)一、辨证要点【辨证论治】虚者——系指脏腑气血阴阳亏虚实者——多指痰饮、瘀血、火邪上扰心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。二、治疗原则虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。【辨证论治】1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。注：三、证治分类（一）、心虚胆怯证（二）、心血不足证（三）、阴虚火旺证（四）、心阳不振证（五）、水饮凌心证（六）、瘀阻心脉证（七）、痰火扰心证【辨证论治】1．保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。2．饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。3．生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。4.坚持长期治疗，积极治疗原发证。【预防调护】结语临床特征：病因：病位：病机：治法：用药：【结语】体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。在心，与肝、脾、肺、肾有关。当分清标本虚实。虚证——补气血之不足，或调阴阳之盛衰；实证——行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；可配合安神之品自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主临证备要及前沿动态1．中医脉象变化与辨证的关系：2．中医脉象变化与心律失常的关系：3．心悸不可以一方一概治之：4．心悸应辨病辨证相结合：5．心律失常的急危重症及处理：【临证备要及前沿动态】心悸辨证论治简表（1）证型症状舌脉治法方药心虚胆怯心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦镇惊定志养心安神安神定志丸心血不足心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少舌淡红，脉细弱补血养心益气安神归脾汤阴虚火旺心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数滋阴清火养心安神天王补心丹合朱砂安神丸心阳不振心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力温补心阳安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【辨证论治】心悸辨证论治简表（2）证型症状舌脉治法方药水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑振奋心阳化气行水宁心安神苓桂术甘汤瘀阻心脉心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代活血化瘀理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤痰火扰心心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤舌红，苔黄腻，脉弦滑清热化痰宁心安神黄连温胆汤【辨证论治】临床表现：1、《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”2、《素问·三部九候论》：“参伍不调者病。”3、《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”【概述】病因病机：1、《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。2、《素问·平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。3、《素问·举痛论》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。4、《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。5、成无己《伤寒明理论·悸》：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”7、《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。【概述】临床治疗：1、《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。2、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”.3、《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。【概述】体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱久病伤正，耗损气阴劳倦太过伤脾心虚胆怯忧思不解，心气郁结大怒伤肝大恐伤肾阴虚于下，火逆于上痹证日久七情所伤嗜食醇酒厚味、煎炸炙博药物过量或毒性较剧心失所养，心神不宁发为心悸气血阴阳亏乏药食不当【病因病机】病因（以示意图讲解）感受外邪心神失养心神动摇忤犯心神突遇惊恐阴血暗耗，不能养心怒则气逆恐则精却心血运行受阻痹阻心脉内舍于心痰火上扰蕴热生痰损伤心阴耗伤心气动撼心神病性心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。【病因病机】病机关键★虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；★实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。【病因病机】病势（疾病演变及走势）【病因病机】病机转化心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚）阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）阴损及阳，或阳损及阴阴阳俱损心阳暴脱厥脱惊悸与怔忡鉴别点惊悸怔忡病因外受惊扰，内有所虚内因所致，心自悸动病情时作时止，不发时一如常人终日心悸不安，难以自持，稍劳尤甚性质虚实错杂以虚为主相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重【诊查要点】心悸与奔豚相同不同病变脏腑发作特点心悸心胸躁动不安心心中剧烈跳动奔豚少腹上下冲逆【诊查要点】心悸与卑揲相同不同病机病因情志发作特点心悸胸中不安心血不足心跳，有时坐卧不安无情志异常促、结、代、疾、迟等卑揲痞塞痞塞不欲食以神志异常为主以神志异常为主无上述脉象【诊查要点】心虚胆怯证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神安神定志丸加减【辨证论治】心血不足证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少舌淡红，脉细弱心血亏耗，心失所养，心神不宁补血养心，益气安神归脾汤加减【辨证论治】阴虚火旺证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸易惊，心烦失眠五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神滋阴清火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸加减【辨证论治】心阳不振证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚面色苍白，形寒肢冷舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳虚衰，无以温养心神温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减【辨证论治】水饮凌心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸眩晕，胸闷痞满渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤加减【辨证论治】瘀阻心脉证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药加减：心悸不安，胸闷不舒心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤【辨证论治】痰火扰心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药加减：心悸时发时止，受惊易作胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤舌红，苔黄腻，脉弦滑痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减【辨证论治】1．中医脉象变化与辨证的关系：脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七至）、极脉（一息八至）、脱脉（一息九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一息一至）、奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。【临证备要及前沿动态】2．中医脉象变化与心律失常的关系(1)：迟脉：脉率在40—50次／分之间，脉律基本规整见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、三联律等气血阴阳不足【临证备要及前沿动态】数脉：脉律规整，脉率在100-150次／分之间见于窦性心动过速；疾脉：脉来疾速，脉率在150次／分以上，脉律较整齐见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导促脉：脉率快速而兼有不规则歇止多见于过早搏动。2．中医脉象变化与心律失常的关系(2)：正虚邪实【临证备要及前沿动态】3．心悸不可以一方一概治之：病机：本虚标实—心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为