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便秘的防治北京大学人民医院1、每周大便次数2次或更少2、排便困难3、大便干燥定义一、概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。对便秘的重视不够极少导致死亡或住院结肠癌肝性脑病早老年痴呆心梗脑血管意外便秘溃疡性结肠炎正常结肠息肉结肠癌我国60岁以上:慢性便秘达15-20%女性是男性的4倍趋势:西方高于东方女性高于男性老年人高于青年人儿童发病不低流调经济地位高脑力劳动者精神心理饮食习惯排便习惯流调引起便秘的原因继发性特发性－－功能性病因饮食不节情志失调病后体虚感受外邪继发性便秘内分泌疾病糖尿病甲亢神经系统疾病中风脊柱疾病肠道疾病子宫、肛门疾病肿瘤巨结肠子宫手术痔疮药物性食物与便秘有关的药物止痛药－－－－非甾体类抗炎药、阿片类、麻醉药抗高血压药－－－钙通道阻滞剂、可乐亭等化疗药－－－－长春花碱金属离子及矿物质－－铝、硫酸钡、钙（补钙剂）继发性便秘习惯性低渣饮食继发性便秘精神心理因素便秘原因很多特发性便秘功能性便秘大多数患者找不到原因功能性便秘－3个月/年慢传输型(slowtransitconstipation,STC)出口梗阻型(outletobstructiveconstipation,OOC)混合型(MIX)诊断方法与流程诊断依据粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、及神疲乏力、头眩心悸等症。本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。概念:罗马III标准粪便干结、排便困难、或排便不尽感和排便次数减少。病因学:分器质性和功能性病程:至少1年成人便秘器质性疾病特征体重下降、贫血、便血、结肠癌家族史结肠镜、钡灌肠异常相应治疗无器质疾病排除诊断:实验室检查:血糖、血钾无异常发现结肠镜(特别是年龄45）钡灌肠经验治疗:纤维素/液体有改善不需进一步检查无改善肛门、盆底功能检查结肠传输功能检查检查－－－肠镜及钡灌肠传输实验肛门指诊排粪造影肛管测压盆底肌电肛管超声胃肠传输实验－－STC20粒小钡条摄片24h48h72h结肠通过时间1.柔软温暖的钡条2.和饭同服，毫无障碍3.48小时摄片，简单快捷4.指导治疗三天内不得服用泻剂或胃肠动力药物钡条和饭在15分钟内用毕，钡条用水冲服，不能咀嚼。48小时拍摄腹部平片领取地点：门诊三楼胃肠动力室结肠通过时间肛门直肠测压－－OOC直肠肛管测压及生物反馈肛门直肠测压正常人直肠肛门测压出口梗阻型便秘患者肛门直肠测压便秘的治疗治疗原则改变生活饮食习惯调整心理状态积极寻找病因严格手术适应症治疗1改变生活方式建立正常的排便习惯定时排便不要忽视便意不要读书改善饮食结构多饮水高纤维素体育锻炼缓解精神压力药物治疗容积性泻剂泻盐渗透性泻剂刺激性泻剂润滑性泻剂治疗2药物治疗－口服泻药慢性便秘首选膨胀性和渗透性泻剂仅在必要时再使用刺激性泻剂口服泻药1，容积性泻剂－－膨松剂含纤维素及欧车前不被吸收吸水后形成凝胶增加粪便量刺激肠蠕动增加正常菌群数目可长期服用注意多饮水麦麸口服泻药2，泻盐－－含镁制剂枸橼酸镁、硫酸镁刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间肠腔内高渗，阻止水分吸收肠道扩张刺激肠蠕动影响体液及电解质平衡肠绞痛适用于急性便秘3，渗透性泻剂在肠道中不被吸收具有高渗透性增加肠腔内水分刺激肠蠕动乳果糖－发酵－乳酸腹胀、胃肠胀气口服泻药4，刺激性泻剂刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌增加肠蠕动和黏液分泌包括蓖麻油、蒽醌类及多酚化合物蒽醌类泻剂:番泻叶、波希鼠李皮、大黄及芦荟口服泻药4，刺激性泻剂注意事项:连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛出现电解质紊乱不要长期应用该类泻剂，否则会产生药物依赖性，引起‘泻剂结肠’，因难以识别，常被诊为顽固性便秘而用更多的泻剂。结肠黑便病口服泻药5，润滑剂不被吸收，润滑肠腔长期应用可导致脂溶性维生素吸收障碍老年及吞咽障碍者易误吸石蜡油口服泻药临时性治疗不宜常用会产生依赖性温生理盐水较为适宜药物治疗－灌肠剂及肛栓剂药物治疗－－胃肠动力药用于慢传输性便秘5-HT4受体激动剂行为疗法和生物反馈行为疗法指定时排便锻炼，增强排便肌肉的力量和协调性。对神经源性便秘和残障的便秘有一定的疗效对慢传输型便秘效果不佳生物反馈疗法通过仪器同步观察和记录人体某一活动时的生理信息，如有异常，则通过调整来纠正。有助于纠正盆底肌协同失调出口梗阻型便秘效果好外科手术治疗严格手术适应症多种手术方式外科手术5－HT4激动剂：对慢传输型有效C-IBS:5－HT4激动剂、抗抑郁及心理治疗出口梗阻型:药物基本无效生物反馈治疗避免长期用泻剂诊治一级预防:腺瘤形成之前二级预防:无症状期（从此期开始预防）三级预防:患者出现症状，但积极干预可以改善预后。结肠癌的三级预防便潜血结肠镜:年龄50岁息肉病史结肠癌家族史长期便秘结肠癌的筛查无痛肠镜中医治疗原则：应以通下为主，但决不可单纯用泻下药。治疗4三、证治分类（一）实秘–1、肠胃积热证–2、气机郁滞证–3、阴寒积滞证（二）虚秘–1、脾肺气虚证–2、血液亏虚证–3、阴津不足证–4、阳虚寒凝证肠胃积热证症状–主证：大便干结，腹胀腹痛。–兼证：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。–舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠胃积热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。气机郁滞证症状–主证：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。–兼证：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。–舌脉：舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方：六磨汤加减。阴寒积滞证症状–主证：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。–兼证：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。–舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：大黄附子汤加减。脾肺气虚证症状–主证：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。–兼证：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。–舌脉：舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。血液亏虚证症状–主证：大便干结，–兼证：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。–舌脉：舌淡苔白，脉细。证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。阴津不足证症状–主证：大便干结，如羊屎状。–兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。–舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。阳虚寒凝证症状–主证：大便干或不干，排出困难。–兼证：小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。–舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。【预防调护】一、忌过食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜。二、保持心情舒畅，克服对排便困难的忧虑，增加体力活动，切勿养成服药通便的依赖思想。【结语】一、概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。二、便秘多由饮食不当，思虑少动，素体阳盛及病后体虚等因素而造成热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，以致大肠传导功能失常所致。三、辨证分为虚实两类。热秘和气秘属实；虚秘中包括气虚、血虚和冷秘。但“冷秘”，多属阳虚而浊阴内聚，本虚标实之证。治疗以通下为原则，还应根据虚实寒热，分别随证变通处理。【临证备要】一、便秘的治疗虽以通为主，但决不能滥用下法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若滥用攻下，损其津液，以致暂通复秘，燥结愈甚；或通之不应，徒伤正气。二、古人治疗本病用蜜煎导法，塞肛外导，对于各种便秘，均可配合使用。【复习思考题】何谓阳结、阴结?治疗便秘应如何正确掌握使用通下法?便秘病人应如何进行饮食、生活的调摄患者医生