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2020/1/23内科1广州中医药大学内科教研室易思2020/1/23内科2概述•（一）定义：•肺痨是指由于正气虚弱，感染“痨虫”，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。2020/1/23内科3（二）源流《素问．玉机真藏论篇》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉......肩髓内消”。虽无肺痨的病名，却生动描述了肺痨的主症。《金匮要略》将本病归在“虚损”和虚劳的范围。晋代《肘后备急方》始创“尸注”鬼注”之病名，认识到本病具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”。唐代《备急千金要方》明确了肺痨病因，病位，提出了“劳热生虫在肺”。确认病位在肺。元代葛可久《十药神书》收载十方，为我国第一部治疗肺痨的专著。明．虞搏《医学正传．劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。2020/1/23内科4（三）范围：本篇所论述的肺痨，与西医学中的肺结核相类同，可参考本节进行辨证治疗。2020/1/23内科5证候特征•１、传染性、慢性虚证；•２、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大症状。2020/1/23内科6病因病机•（一）病因•内因：正气内虚（发病的关键）•外因：痨虫侵肺（发病的条件）2020/1/23内科7（二）病理接触患者痨虫侵肺肾阴虚阴吸入有痨虫空气（及肾）阳禀赋不足肺痨肺阴亏损两七情内伤正气内虚虚酒色劳倦脾虚（盗母气）2020/1/23内科8诊断•１、四大主症：咳嗽、潮热、盗汗、咳血。次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。兼症：瘰疠（淋巴结核）•２、有与肺痨患者密切接触史。•３、实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增快，结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。•４、Ｘ线胸透或胸片可见肺结核病灶阴影。2020/1/23内科9鉴别诊断•肺痨虚劳•病位肺五脏并重•病因感染痨虫内伤七情饮食劳倦•病性独立慢性传染病多种慢性疾病虚损总称•症状咳嗽潮热盗汗咳血各脏虚损症状特点2020/1/23内科10辨证论治•（一）辨证要点•１、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。•２、辨主症：临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。2020/1/23内科11（二）治疗原则补虚培元，抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。2020/1/23内科12（三）分证论治１、肺阴亏虚症状：四大主症（较轻）＋胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。治法：滋阴润肺方药：月华丸2020/1/23内科13２、阴虚火旺症状：四大主症（较重）＋腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。治法：滋阴降火方药：百合因金汤2020/1/23内科14３、气阴两虚症状：四大主症（较重）＋纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。治法：益气养阴方药：保真汤2020/1/23内科15４、阴阳两虚症状：四大主症（重）＋形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，脉沉细。治法：滋阴补阳方药：补天大造丸2020/1/23内科16四大主症治疗选药：•１、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、南杏、龙俐叶、萎皮、杷叶、罗汉果、川贝母。•２、咳血：仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。•火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血时可口服止血。•３、潮热：清骨散加龟极、白薇•４、盗汗、表虚：玉屏风散合牡蛎散•阴虚内热：当归六黄汤2020/1/23内科17治疗注意事项•１、应早期诊断、早期治疗•２、应注意养阴益气，勿用过于滋腻，苦寒药伤脾胃，忌用辛燥，发散伤阴。•３、辨证与辨病相结合•４、加强支持疗法，扶正祛邪。•５、久病应配合活血和血药。2020/1/23内科18转归预后•若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚，可较快康复。•若不能早期诊断，延误治疗，邪盛正虚，病情进行性加重，由肺虚渐损脾肾心肝由阴及气阳，形成五脏亏损，则预后不良。