中医内科学--心悸

2020/1/23中医内科学1心悸2020/1/23中医内科学2•一概述•二病因病机•三诊治纲要•四辨证论治•五转归预后•六预防调护•七研究进展2020/1/23中医内科学3一概述•(一)定义：心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。•(二)不寐与西医病名的关系：各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。2020/1/23中医内科学4•(三)源流：•1）心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，如在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。2020/1/23中医内科学52）《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”•3）明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，日：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”•4）《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。•5)清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。2020/1/23中医内科学6二病因病机•心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。•(一)、病因•体虚劳倦•七情所伤•感受外邪•药食不当2020/1/23中医内科学7•心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外于气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。•心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。(二)病机2020/1/23中医内科学8•三诊治纲要•(一)、诊断依据•1．自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，•神情紧张，心慌不安，不能自主。•2．伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心•胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。•3．可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。•4．常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。2020/1/23中医内科学9(二)、病证鉴别•1．惊悸与怔忡•心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。•2020/1/23中医内科学10•2．心悸与奔豚•奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。2020/1/23中医内科学11•(三)、相关检查•心悸病人应作心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速；判断I度、II度、Ill度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。必要时记录24小时心电活动，即动态心电图监测，亦是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏，阿托品试验，对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。临床配合测量血压、x线胸部摄片、•心脏超声检查等更有助于明确诊断。2020/1/23中医内科学12•四辨证论治•(一)、辨证要点•心悸的辨证应分虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。•心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢.口问》)；同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。2020/1/23中医内科学13(二)、治疗原则•心悸的治疗应分虚实。•虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；•实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。•但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。•同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。2020/1/23中医内科学14•(三)、证治分类•心虚胆怯证•心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白脉细略数或细弦。•证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。•治法：镇惊定志，养心安神。•代表方：安神定志丸加减。本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。•常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；配伍少许肉桂，有鼓舞气血生长之效；五味子收敛心气。•气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子，以温通心阳.2020/1/23中医内科学15心血不足证•心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。•证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。•治法：补血养心，益气安神。•代表方：归脾汤加减。本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之症。•常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。•五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。2020/1/23中医内科学16•阴虚火旺证•心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳呜腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。•证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。•治法：滋阴清火，养心安神。•代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，不安，虚烦神疲，手足心热之症；后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等症。•常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、枣仁、桔梗引药上行，以通心气。当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心气；桔梗引药上行，以通心气。•肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。2020/1/23中医内科学17•心阳不振证•心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。•证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。•治法：温补心阳，安神定悸。•代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等症。•常用药：桂枝、附片温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴，取“阳得阴助而生化无穷”之意；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。•形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服.2020/1/23中医内科学18痰火扰心证•心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。•证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。•治法：清热化痰，宁心安神。•代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，用于痰热扰心而见心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便结，失眠多梦等症者。•常用药：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。•痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾。2020/1/23中医内科学19•水饮凌心证•心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。•证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。•治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。•代表方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。•常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。•兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆；兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水.2020/1/23中医内科学20瘀阻心脉证•心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。•证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。•治法：活血化瘀，理气通络。•代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血，理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫暗等症；后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症。•常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草以通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神。•气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；兼气虚加黄芪、党参、黄精；兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地.2020/1/23中医内科学21•单验方(1)甘草30g，水煎服。(2)苦参20g，水煎服，适用于心悸而脉数或促的患者。(3)紫石英l0~15g，水煎服。(4)定心汤：龙眼肉30g，酸枣仁15g，山萸肉15g，炒柏子仁12g，生龙骨12g，生牡蛎12g，生乳香3g，没药3g，水煎服。(5)养心镇惊汤：白苇根15g，天竺黄9g，龙骨9g，牡蛎9g，钩藤9g，煅磁石12g，生白芍15g，银花藤9g，茯神9g，朱砂5g，菖蒲10g，水煎服。2020/1/23中医内科学22•五转归与预后•心悸仅为偶发、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或持续不缓解者较为难治。若气血阴阳虚损程度轻，病损脏腑较少，未见瘀血、痰饮之证，脉象变化不大者，及时治疗，多能好转或痊愈。若气血阴阳严重虚衰，且兼有瘀血、痰饮内停，脉象过迟、过数、结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，容易产生变证、坏证，预后极差，部分病人如得不到及时抢救，可以猝死。•2020/1/23中医内科学23•六预防调护•1．心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应