胃癌综合治疗进展

胃癌综合治疗进展目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗胃癌相关的危险因数和保护因数环境因数：与经济地位有一定关系饮食因数：1）盐腌食品2）蔬菜和水果3）绿茶4）吸烟饮酒微生物因素：HP遗传因素：HNPCC，FAP，E-钙粘蛋白种系突变肥胖2008全球癌症新发及死亡病例数JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2011,61(2):69-90.45355545新发98.96万人死亡73.8万人胃癌是全球高发的恶性肿瘤中国肿瘤,2012,21(1)我国胃癌发病率和死亡率均第二(GLOBOCAN2002,2004)中国胃癌发病绝对数世界第一n=933,937EasternAsia56%Mongolia0%NorthKorea1%SouthKorea3%CentralandEasternEurope10%China41%Japan11%South-CentralAsia6%SouthAmerica6%SouthernEurope4%South-EasternAsia3%WesternEurope4%WesternAsia1%Others4%CentralAmerica1%NorthernAmerica3%NorthernEurope2%18%15%39%27%80.2%-93.7%65.7%23.1%-44.8%5%Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期胃癌各期占比分期5年生存率晚期胃癌占比高且生存率低临床表现、体征临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的症状有：上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力等。进展期胃癌：梗阻、上消化道出血、穿孔体征：早期或局部进展期胃癌常无明显体征，晚期患者可扪及上腹部包快，发生远处转移时可出现相应的体征，出现出血、梗阻、穿孔等并发症也可出现相应体征。胃癌的辅助检查影像学检查：CT、MRI、超声、X线等，PET-CT和ECT不推荐常规使用。•腹部CT平扫及增强可确定病灶范围、侵润深度、淋巴结转移情况、腹腔或盆腔种植、脏器转移及结液情况，是胃癌术前分期的常规检查。•MRI建议用于对CT造影剂过敏、肾功能不全或CT、B超检查提示有转移但不明确者。优点是：组织分辨率高，可直接显示胃壁粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。•B超对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。•PET-CT用于肿瘤定性诊断和确定转移灶的特异性较高，对于常规影像学检查无法明确的转移或复发病灶可作为辅助检查。•ECT对于怀疑骨转移的患者可考虑进行骨扫描。胃癌辅助检查内镜检查：胃镜、超声胃镜和腹腔镜。•胃镜必须检查手段，可确定肿瘤部位，获取组织标本以明确病理。•超声胃镜推荐用于术前分期，评价肿瘤侵润深度、判断胃周淋巴结转移情况；对施行在内镜下行粘膜切除、内镜下粘膜下层切除等微创手术必须进行此项检查；可在超声内镜引导下行细针穿刺活检。•实验室检查：强调粪便隐血实验，肿瘤标记物。目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗胃癌的治疗治疗原则：综合治疗的原则•根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用现有的治疗手段如手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量为目的。•早期胃癌且无淋巴结转移证据，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助化疗。•局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应采用手术为主的综合治疗。•复发转移的胃癌采用以药物为主的综合治疗，在恰当时机给予姑息手术、放疗、介入、射频等局部治疗手段。胃癌的手术治疗根治性手术：(标准胃切除术、非标准胃切除术）•标准胃切除术是以治愈为目的的基本手术方式，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫。•非标准胃切除术是根据肿瘤特性来调整胃切除范围和（或）淋巴结清扫范围。•早期胃癌的内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜下层剥离术（ESD）适用于Tis/T1a•腹腔镜手术主要用于符合内镜手术指证但无法进行EMR或ESD的患者，也可考虑用于部分有治疗指证的患者（T1b）。胃癌的手术治疗流程胃癌M0M1cT1cT2/T3/T4acN0cT4bcN+胃联合切除，D2cT1a(M)cT1b(SM)标准胃切除，D2内科姑息治疗分化型≤2cm,UL(-)分化型≤1.5cm内镜下切除胃切除，D1胃切除，D1+是是否否胃癌的手术治疗胃癌姑息性手术：•胃癌姑息性切除术（穿孔、出血、梗阻并发症）、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术。•减瘤手术：希望通过减少肿瘤的体积来延长生命或延迟癌症相关症状的发生。至今为止，还没有证据表明胃癌减瘤手术的疗效，因此只能作为临床试验性治疗。•现进行中的随机对照试验REGATTA目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗进展期胃癌术后辅助放化疗临床试验病例数化疗方案主要结论存在问题INT-0116试验(2000年）281VS275Ib-Ⅳ（M0）术后同步放化疗VS单纯手术5年无病生存期19月→30月(P＜0.001）总生存期27月→36月(P=0.005）这个临床试验D2根治术仅占10%，90%为D0及D1术。对于已行D2根治术的患者术后行辅助放疗是否获益有待进一步研究。ARTIST试验2011.韩国D2根治术后XP辅助化疗±放疗阴性结果：不能改善首要终点DFS亚组分析，可改善LN+的患者OhriN.IntJRadiatOncolBiolPhys,2013,86(2):330-5.OhriN,JClinOncol31,2013(suppl;abstr4093).•13Studies，入组跨度1965-2008•Meta：ChemoRT/RT改善DFS、OS•分层：RT改善LN清扫不彻底、未辅助化疗患者的OSOSOSDFS2013Meta分析：辅助放疗谁会获益？单药化疗方案：S-140-60mgBID(4w-2woff)联合化疗方案：S-140mg/m2BID(2w-1woff)+Oxaliplatin130mg/m2q3w放化疗方案：S-140mgBID(2w-1woff-2w)+RT45Gy/5w→Restfor4w•胃/胃食管腺癌•≥D2根治•N+StageII/IIIArmBArmCArmDArmA单药化疗方案x8周期单药化疗方案x1周期放化疗方案单药化疗方案x6周期联合化疗方案x8周期联合化疗方案x2周期联合化疗方案x4周期放化疗方案ARTIST-Ⅱ•PEP：DFS•1000例•2013.1-2016.1•KoreaClinicalTrials.govidentifier:NCT01761461DikkenJL.BMCCancer,2011,11:329.CRITICS•PEP：OS•788例•2006.12-2013.12•NetherlandsIb-IVaGC(nodistantmetastases)AJCC6theditionOngingTrials：ARTIST-Ⅱ/CRITICS胃癌的放射治疗指导原则放疗的主要方式：术前术后的辅助放（化）疗、姑息性放疗•姑息性放疗主要针对局部复发和转移的患者，病变范围相对局限、骨转移、脑转移等姑息减症放疗。•术前放疗主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期的胃癌，争取行根治术。•目前正在进行临床试验以评估新辅助放化疗的疗效：在欧洲主要针对贲门癌和食管下段癌；在美国主要针对胃癌。美国II期试验报道了高组织学完全缓解率（20%-30%），但至今还没有实施随机试验来验证新辅助放化疗的生存获益。•术后放疗主要针对未行标准D2术且淋巴结阳性的患者、非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除）。目录胃癌的流行病学特点胃癌的临床症状及体征胃癌的诊断和辅助检查胃癌的治疗：外科手术治疗放射治疗化学治疗胃癌术后早期腹腔化疗晚期胃癌的分子靶向治疗胃癌的药物治疗化疗方式：•术前新辅助化疗•术后的辅助化疗•晚期胃癌的姑息化疗胃癌规范：•强调应严格掌握临床适应症，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应充分考虑患者病期、体力状况、药物的不良反应、患者的意愿，避免治疗过度或治疗不足。治疗过程中密切监测，及时调整剂量或方案。进展期胃癌新辅助化疗-理论依据可能降低分期，提高手术切除率早期杀灭远处微小转移灶评估原发肿瘤对化疗的反应，指导术后化疗方案的制定延迟手术—出现疾病进展，失去根治手术的机会—使可能发生转移的患者免除手术治疗新辅助化疗临床应用指导原则适用对象：T3-4/Nany/M0，无化疗禁忌症，PS0-2。化疗方案：选用晚期胃癌确实有效的方案，首选方案应是经III期随机对照试验证实后，在有效性和安全性均胜出的联合方案。化疗周期：术前化疗期限已6-8周为宜，2-4周期。给药途径：最常用的是全身给药（静脉给药、口服给药），局部给药（介入给药、腹腔给药）不能作为规范给药途径。新辅助化疗方案选择-高缓解率研究发表病例数缓解率SOX(G-SOX)KHiguchi,etal.2013ASCO-GI33855.7%SP(SPIRITS)WasaburoKoizumi,etal.LancetOncol2008;9:215–2130554%DS(START)YHKimetal.ESMO201263938.8%EOX(REAL-2)CunninghamD,etal.NEnglJMed.200824447.9%XP(ML17032)Y.-K.Kang,etal.AnnalsofOncol.200816046%IF(V306)M.Dank,etal.AnnalsofOncol.200817037%FLO(German)Al-BatranSE,etal.JClinOncol.200811234.8%41.3%（65yr）DCF(V325)VanCutsemE,etal.JClinOncol.200622131.8%SummaryofPIIItrialsinAGC胃癌新辅助化疗临床试验病例数化疗方案主要结论存在问题MAGIC试验(2006.英国）250VS253ECF×3↓S↓ECF×35年生存率延长１3％(23%V36%)无复发风险下降34%（HR0.66，P＜0.001）死亡风险下降25%（HR0.75，P=0.009）这个临床试验中D2根治术的比例为41%，远远低于亚洲标准治疗组中仅４２％的患者完成３周期的辅助化疗，且34%的患者术后未接受任何化疗FFCD9703试验(2007.法国）113VS111FP×2-3↓S↓FP×2-35年生存率延长１４％(2４%V3８%)无复发风险下降3５%（HR0.6５，P＝0.0２1）死亡风险下降３１%（HR0.69，Ｐ=０.02）食管胃结合部占75%(其中低位食管11%，胃食管交界部64%），胃腺癌25%。我国进展期胃癌的特点我国疾病与医疗水平现状：患者分期较晚，肿瘤负荷大手术与化疗水平地区差异大适合我国现状的新辅助治疗模式缓解率高毒性管理相对简单进行中的新辅助化疗III期研究（中国）方案试验名称病例数研究终点•XELOX辅助•SOX辅助•SOX围手术期;PhaseIIIStudytoComparePerioperativeChemotherapyofOxaliplatinCombinedWithS-1(SOX)VersusSOXorOxaliplatinWithCapecitabine(XELOX)asPost-operativeChemotherapyinLocallyAdvancedGastricAdenocarcinomaWithD2Dis