右美托咪定在麻醉中的应用

肾上腺素能受体和α2受体激动剂右美托咪定简介右美托咪定临床应用使用方法和注意事项小结α1α2β1β2分布突触后膜突触前膜心脏平滑肌（支气管）临床效应血管收缩抑制NE释放心率心输出量舒张肾上腺素能受体种类及分布2受体激动剂可乐定•选择性2:1200:11•三室药代动力学模型•t1/210min•t1/28hrs1•口服，贴片和硬膜外2•抗高血压1•辅助镇痛1右美托咪定•选择性2:11620:13•三室药代动力学模型•t1/26min•t1/22hrs3•静脉制剂3•镇静－镇痛31.Maze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.Page·323-Jan-20DepartmentofAnesthesiaandperioperativecare,UniversityofCarliforniaSanFransicoAnesthesiology2016;125:590-4•1985推测中枢去甲肾上腺素神经递质的传输可以调节麻醉深度•Dr.LammintaustawhoisfromTurku,Finland,hadsynthesiazedmedetomidin•探索右美托咪定艰苦的历程（74篇相关论文）右美托咪定的发现右美托咪定镇静抗焦虑作用激动α2AR抑制交感神经的兴奋。脑内的α2AR主要集中在脑蓝斑核、脑干和脊髓，蓝斑核主要功能负责调控应激/焦虑，觉醒/睡眠。因而右美托咪啶激活此部位的α2AR可产生镇静抗焦虑作用。右美托咪定右美托咪定抗交感抑制异常应激蓝斑核是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经通路的起源，对应激反应时伤害性神经递质释放的调控起重要作用右美托咪啶作用于蓝斑核、调控NE释放抑制应激反应Anesthesiology,2000,93:1345–1349CRH：促肾上腺皮质激素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素右美托咪定模拟自然睡眠样的镇静右美托咪定咪达唑仑Nelsonetal，2003•功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变MACTrial:MeanChangesinSystolicandDiastolicBloodPressureandHeartRatePage·723-Jan-20艾贝宁镇痛作用机制脊髓以上：使蓝斑核以及投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化，抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，从而抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，终止疼痛信号转导;脊髓水平：激动脊髓突触前膜和后膜上的α2A受体，使细胞产生超极化，抑制疼痛信号的传递;外周：通过对外周神经Aδ纤维和C纤维的抑制作用而产生镇痛效果；通过激动α2A受体调节痛觉过敏作用;Pain.2014March;155(3):617–628.艾贝宁镇痛作用与剂量相关Pain.2014March;155(3):617–628.该基础研究表明，低剂量右美托咪定只表现镇痛作用，无镇静作用研究设计①动物在体研究②大鼠给予不同剂量右美托咪定③在体膜片钳，检测电位变化艾贝宁药理特点10分布半衰期(t1/2α)：6min消除半衰期(t1/2β)：2h起效时间：10~15min(从刚给药算起)作用高峰：25-30min蛋白结合率：94%（不受其他药物影响）代谢：肝脏排泄：尿液（95%）和粪便（4%）CH3CH3NNCH3H右美托咪定适应症汇总恒瑞医药5年研发，于2009年05月被SFDA批准，国内首家上市【原料药批件】H20090248【制剂批件】H20090251可发挥脑保护作用，降低POCD发生率术后第一天和第五天,右美托咪定组血清NSE,IL-6,TNF-α显著低于对照组,而SOD含量显著高于对照组右美托咪定组术后谵妄评分（DRS）显著低于对照组IntJClinExpMed2015;8(7):11388-11395减少全麻药用量：七氟烷减少阿片类镇痛药物使用14ArainSR,eta1.AnesthAnalg,2004,98:153-158结果：使用右美托咪定，患者术后对吗啡的需求减少66%虽然镇痛强度不能完全替代阿片类药物减少阿片用量加强正作用减少副作用34例心脏手术患者，手术结束前分别给予右美托咪定或吗啡高于临床剂量下无呼吸抑制作用Anesthesiology,2000,93(2):382-394.10位健康男性志愿者，给予不同剂量的右美托咪定最大血药浓度8ng/ml（临床剂量的10倍）血氧饱和度无影响无呼吸抑制：拔管无需停药33例术后ICU患者：右美托咪定组（n=16)生理盐水组(n=17)拔管前后血氧饱和度，二氧化碳分压、pH值无差异右美托咪定组生理盐水组抑制插管时的应激反应麻醉诱导前静脉输注1ug/kg右美托咪定，喉镜暴露和气管插管时，血流动力学更平稳减少了全麻药和阿片类药物的用量能够降低麻醉恢复期的血压和心率DrugsRD.2006;7(1):43-52.DrugsRD.2006;7(1):43-52.减少老年术后瞻忘，减少阿片类药和丙泊酚AgingClinExpRes1.右美托咪定组丙泊酚和瑞芬使用量显著少于对照2.在正常老年患者.右美托咪定组POD发生率显著低于对照组预防术后躁动和呕吐术前输注DEX1ug/kg（10min）,术中持续输注DEX1ug/kg/h，显著减少接受斜视手术患儿在苏醒期躁动和POV发生率CanJAnaesth.2013Apr;60(4):385-392.预防术后躁动和谵妄明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状负荷剂量：0.5~1µg/kg0.2~0.7µg/kg/h持续静脉输注最大用药量不超过1.5µg/kg/h术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动Psychosomatics.2009May;50(3):206-217.预防术后寒战椎管内麻醉、神经阻滞应用椎管内麻醉-蛛网膜下腔给药1.对感觉和运动的起效时间、最高阻滞平面无影响2.延长感觉和运动阻滞的持续时间3.与芬太尼比较，减少并发症发生率4.与可乐定比较，血流动力学更稳定椎管内麻醉-硬膜外给药起效更快时间更长副作用更小神经阻滞Editor’skeypointsDexmedetomidinehasbeenusedtoprolongthedurationoflocalanaestheticsInthismeto-analysis,9RCTsonperineuraldexmedetomidineinneuroxialandperineuralnerveblockswereselectedDexmedetomidineProlongedblockduration.9RCTs，516例BrJAnaesth.2013Jun;110(6):915-25右美托咪定在麻醉科的优势小结2623-Jan-20起效快、半衰期短延长局麻药阻滞时间,增强麻醉效果，延长局麻药作用时间，减少局麻药用量无呼吸抑制、血流动力学稳定局麻手术：全麻手术：镇静、镇痛、抗交感、减少患者躁动无呼吸抑制，插管和拔管更顺畅稳定的血流动力学，减轻心肌缺血，保护心血管全麻手术静脉通道开放给负荷剂量：0.5~1.0μg/kg（10-15min）维持剂量术中持续输注：0.2~0.7μg·kg-1·h-1局麻手术阻滞开始前10~15min，持续静脉泵注艾贝宁0.2~0.7μg·kg-1·h-1或单次给药：0.5~1.0μg/kg（输注时间＞10min）术后镇痛先给予0.5μg/kg（输注时间＞10min），PCIA（右美托咪定0.1ug/kg/h+0.125mg/kg布托啡诺）背景剂量：2ml/h，Bolus：0.5ml/次，锁定时间：15min2723-Jan-20右美托咪定临床常用剂量和方法