呼吸系统感染常见致病菌和耐药现状

抗菌药物合理应用药学部2014年3月国家基本药物处方集培训抗菌药物合理应用细菌对抗生素的耐药性日益严重，人类进入“多耐药（MDR）时代”、“后抗生素时代”关注多耐药-------焦点中国是耐药最严重的国家之一中国是细菌耐药率增长最快的国家•年平均增长率为22%BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别超过60%和40%（超广谱β-内酰胺酶）0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%01-0207-0809-1011-1218.50%35.30%66.80%68.20%ESBL+E.coli0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%01-0207-0809-1011-1217.50%27.60%46.50%43.70%ESBL+K.pnue卫生部全国细菌耐药监测网卫生部抗菌药物专项整治综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；微生物检验样本送检率不得低于30%；1类切口抗菌药物使用率不得超过30%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD以下。第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师，临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌治疗不可忽视的三要素细菌患者毒性PKPD防御功能感染耐药抗菌药物了解我们的对手---致病菌致病菌球、杆菌？需氧、厌氧、苛养菌？条件致病菌？致病性强、弱？CAI或HAI常见？耐药机制：质粒介导、染色体介导？产酶、基因突变？流行趋势：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?多药耐药菌（MDR）是指对3类或3类以上药物耐药；广泛耐药菌（XDR）是指对除黏菌素、替加环素以外的所有药物耐药；泛耐药菌（PDR）是指对包括黏菌素、替加环素在内的所有抗菌药物都耐药体内分布MDR并非临床，特别是CAI的主流致病菌CAI（社区获得性感染）以常见菌、敏感菌为主CAI感染治疗参考药品说明书指导原则/指南：如抗菌药物临床应用指导原则共识：如急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识诊疗手册医院细菌耐药监测报告循证医学报告，文献轻症，重症，反复发作CAI与HAP致病菌耐药性差别很大，用药差别很大关注耐药菌特点和治疗原则多见于HAI，或HAI社区发作可为定植菌或生活环境中常见有些致病力较弱：如肠球菌，鲍曼不动杆菌体弱，免疫力低下者易患病检出率不高，耐药性高，死亡率高综合评价，选择治疗方案，必要时重拳出击细菌耐药流行趋势选择合适抗菌药物了解我们的对手---致病菌致病菌球、杆菌？需氧、厌氧、苛养菌？条件致病菌？致病性强、弱？CAI或HAI常见？耐药机制：质粒介导、染色体介导？产酶、基因突变？流行趋势：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?体内分布临床常见HA和CA-RTI致病菌（呼吸道感染）门诊无基础疾病CAP：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎支原体和衣原体门诊有基础疾病和住院（非ICU）肺炎：上述菌、金葡球菌、卡他莫拉住院（ICU）肺炎：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肠杆菌科、军团菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌老年或有基础疾患CAP:肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌等也可是致病菌，尤革兰阴性菌比例明显升高肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、军团菌、肺炎支原体和衣原体肺炎链球菌、嗜血流感杆菌和酿脓链球菌、卡他莫拉菌HA-LRTI：肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、金葡球菌等.CA-LRTI：上呼吸道感染（URTI）：不同感染部位的常见感染性病原体抗菌治疗不可忽视的三要素细菌患者毒性PKPD防御功能感染耐药抗菌药物抗细菌药物—抗感染治疗的重要武器---------------------------------------------青霉素类大环内酯类氧头孢烯类ß-内酰胺类头孢菌素糖肽类头霉烯类氨基糖苷类碳青霉烯类林可霉素类单环类四环素类(苷酰胺环素类环脂肽类（达托霉素）酶抑制剂及复方制剂氯霉素类利福霉素类磷霉素喹诺酮类呋喃类硝咪唑类磺胺类唑烷酮类（利奈唑胺）抗生素抗菌药种类，抗菌谱，活性，作用机制，PK，PK/PD特点，安全性等应用抗菌药物时应考虑的问题抗菌谱：相同抗菌谱药物抗菌强度不一定相同PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性广谱抗菌药物抗菌谱比较细菌特治星碳青霉烯喹诺酮类第三代头孢第四代头孢阳性菌VVV/XV(部分)V阴性菌VVVVV绿脓杆菌VVVV(部分)V厌氧菌VVV(部分)肠球菌VV碳青霉烯类广覆盖一般无需联合用药各代喹诺酮和其他药物抗菌特点抗菌药物抗菌谱及抗菌活性G-菌G+菌厌氧菌非典型病原体结核杆菌第一代喹诺酮－－－－第二代喹诺酮－－－－第三代喹诺酮－第四代喹诺酮*第三代头孢菌素－－大环内酯－－－氨基糖苷类－－－（*莫西沙星）应用抗菌药物时应考虑的问题抗菌谱：宽窄相同抗菌谱药物抗菌强度PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性ESBL产生菌治疗药物1.酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）2.碳青霉烯类3.头霉素/氧头孢烯类4.其他：磷霉素，氟喹诺酮类，氨基糖类等ESBL产生菌？病情危重？否是三代头孢，喹诺酮类等1.碳青霉烯类：严重感染；2.酶抑制剂复方制剂：轻中度感染，适当加大剂量；疗效不佳改碳青霉烯类；3.头霉素和氧头孢烯类：轻中度感染；4.其他：喹诺酮类耐药较高；氨基糖苷类因品种而异，故根据药敏使用；磷霉素：感染部位。•对ESBL产生菌有效的药物常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林•对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用•已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ•对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用•但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素•对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高•已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素•国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高•此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌；VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌；TMP-SMZ：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑;SSTI:皮肤软组织感染随着万古霉素的广泛使用，某些MRSA菌株进一步突变后降低了对万古霉素的敏感性，出现了万古霉素中介株(VISA)和万古霉素耐药株(VRSA）中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素•对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用•与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸•为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI•但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素•对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株•主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(3)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素•其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同•但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁•本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药•临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺•主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性•主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎•组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平•本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性•单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(4)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星•本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂•已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素•本品为抑菌剂，抗菌谱广•单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多，病死率较高（无统计学意义），并且疗程中易产生耐药菌，因此应慎用本品大环内酯类和克林霉素•根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%•初步认为大环内酯类抗生素和克林霉素不宜推荐用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414应用抗菌药物时应考虑的问题抗菌谱：宽窄相同抗菌谱药物抗菌强度PK/PD指导临床更合理用药药物相互作用安全性喹诺酮类的组织穿透力部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a呼吸道肺泡巨噬细胞10.618.526.555.77支气管粘膜1.71.551.651.67上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液0.730.80.83痰液0.581.371.27a组织/血清的比值或组织液/血清的比值ADME•吸收：•分布：血与组织•代谢：肝、肾•排泄：•药物相互作用：•一般感染、重症感染•肝肾心脏功能不全500mg左氧氟沙星尿路浓度PoCmax50mg0.6mg/L500mg5.2mg/L1000mg9.4mg/LClinPharmacokinet.1997Feb;32(2):101-19.优化抗菌药物管理基于患者特点、导致感染的病原体、感染部位及抗菌药物的药代动力学和药效学特点的抗菌药物给药剂量优化是抗菌药物管理的重要组成部分DellitTHetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77IDSA:美国感染性疾病学会;SHEA:美国健康护流行病学会•抗菌药物管理包括合理选择抗菌药物种类、剂量、给药途径和治疗持续时间•抗菌药物管理的目的：–主要目的：优化临床结果，使抗菌药物所导致的不良后果(如毒性、