呼吸系统感染性疾病的抗感染治疗080626

呼吸系统感染性疾病的抗感染治疗北京朝阳医院呼吸疾病研究所张洪玉教授原则：一、抗感染治疗经验性治疗针对性治疗二、对症治疗排痰引流镇咳扩支退热降温三、营养支持免疫调节只要针对慢性感染，体质衰弱者抗感染治疗：一、使用抗感染药物应注意的若干问题1.使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题•在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗2－3d进行评价。如疗效不佳时，应考虑：①抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。②是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。③化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。④合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。⑤患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。⑥是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。抗感染治疗：2.联合使用抗菌药物应注意的问题•滥用抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：①增加二重感染的发生率②增加药物过敏及毒性反应发生率。③增加不必要的医疗资源浪费。④混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。3.特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题①肾功能不全患者②肝功能不全患者③新生儿④妊娍期妇女⑤哹乳期妇女⑥老年人抗感染治疗：二、抗菌药物的序贯治疗1.定义目前序贯疗法尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。2.益处使用序贯疗法治疗感染性疾病可缩短住院时间，降低院内感染的发生率，降低治疗费用，节约医疗资源。3.潜在缺点如果初始静脉治疗转换过早，均会影响抗感染治疗的效果。抗感染治疗：4.药动学/药效学（PK/PD）基础（1）药物为时间依赖型：如β－内酰胺类药物，即给药期间血药浓度超过致病菌的最小抑制菌浓度（MIC）时间越长，则抗菌活性越强；但当其血药浓度超过MIC4－5倍后，再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性。因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间（TMIC%）。即血药浓度高于MIC占给药间歇时间的百分数。青霉素和碳青霉烯类要求≥40%，头孢菌素要求≥50%。抗感染治疗：（2）药物为浓度依赖型：如氟喹诺酮类药物，氨基糖苷类，即取决于此类抗菌药物在血液中所达到的峰浓度。其特点是：有明显的抗生素后效应（PAE），要求其PK/PD参数即Cmax/MIC达到10-12，或者AUIC达到100。每天给药一次即可。这些特点决定了应用氟喹诺酮类抗菌药物是序贯疗法的最佳选择。抗感染治疗：二、抗菌药物的序贯治疗5.转换时机①临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段：•第一阶段治疗最初的2－3d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药。•第二阶段始于治疗的第4天左右，此时患者的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药。•第三阶段一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。抗感染治疗：•上述3个阶段的治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若患者能口服药物并可较好的吸收时即可转为口服治疗。对于第三阶段，患者多半可出院在家中治疗，序贯疗法的适当时机可考虑从第二阶段开始。②国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：1、体温正常至少达24h；2、与感染相关症状和体征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并症或并发症。4、无细菌耐药的高危因素。5、外周血白细胞计数和分类已恢复正常，C反应蛋白正常。6、无胃肠道吸收障碍。7、对换用的抗生素无过敏等禁忌证。6.适应症主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮肤和软组织感染等疾病。7.抗菌药物的选择序贯疗法抗菌药物可选用β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内脂类、糖肽类。抗感染治疗：三、危重病患者感染的降阶梯疗法1.何谓降阶梯疗法降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过1周。临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性。抗感染治疗：2.危重病患者感染的降阶梯疗法的益处降阶梯疗法是降低病死率的一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗法。3.适应症反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是耐药菌感染的危重病患者。使用呼吸机时间较长（≥7d），有产生耐药的可能。有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者。危及生命的重症感染患者，如：感染伴APACHEⅡ评分指数高，合并多脏器衰竭及有休克表现者。抗感染治疗：四、目前重要的耐药菌1.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素的肠球菌（VRE）2.青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSP，包括PISP及PRSP）3.通过产生超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）耐青霉素类、第三代和第四代头孢菌素以及氨曲南的肠杆菌科细菌。4.通过高产染色体异型（Amp－C）内酰胺酶的肠杆菌科细菌5.耐第三代、第四代头孢菌素和碳青霉烯类的铜绿假单胞菌；对β－内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药的不动杆菌6.对碳青霉烯耐药的嗜麦芽窄食单孢菌7.耐氟康唑的白色念珠菌及非白色念珠菌8.对利福平、异烟肼、乙胺丁醇等多药同时耐药的结核分支杆菌。呼吸系统感染性疾病的治疗：一、急性气管－支气管炎急性支气管－支气管炎抗菌药物治疗理化等因素所致不需要抗菌药物治疗经验性治疗病原性检查针对性治疗阴阳选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素及氟喹诺酮类等药物普通患者口服抗菌药物即可较重者给予肌内注射或静脉滴注细菌肺炎支原体、肺炎衣原体同社区获得性肺炎（CAP）呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则1.过敏反应，物理化学因素，病毒均可引起气管－支气管炎症反应，表现为急性气管－支气管炎，因此本病以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2.极少由肺炎支原体，百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，可给予抗菌药物治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：二、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作合并感染无明显感染征象经验性治疗针对性治疗轻者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类重者第三代、或第四代头孢菌素，β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素不需要抗感染治疗流感嗜血杆菌宜选氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选复方磺胺甲噁唑，第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药宜选青霉素可选阿莫西林、氨卞西林宜选头孢曲松可选氟喹诺酮类卡他莫拉菌宜选复方磺胺甲噁唑、口服第一、二代头孢菌素可选氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林/舒巴坦肺炎支原体肺炎衣原体宜选大环内酯类可选多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌宜选第二代或第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌宜选派拉西林、头孢他啶，头孢吡膴可选环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则1.伴痰量增加，浓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等抗菌药物。3.对疗效不佳的患者可根据痰培养和药敏试验结果调整用药。4.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：根据流行病学和临床资料确定CAP的病原菌。分为不住院的诊治患者、普通病房患者、ICU患者吸入性细菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌呼吸道病毒G杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌ICU患者普通病房患者门诊治疗患者社区获得性肺炎的常见致病原2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：“超级细菌”引人瞩目CA-MRSA，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。CA-MRSA是指门诊或住院48小时内即分离出MRSA菌株。患者无MRSA感染或定植史，无护理中心居住史，无血液透析史，在过去一年里无外科手术史及永久性导管或医疗装置植入。CA-MRSA感染多发生在儿童和年轻人，主要是经济条件欠佳，居住环境恶劣，同性恋等。CA-MRSA容易导致皮肤及软组织的感染，也会引起坏死性肺炎及骨髓炎。CA-MRSA对β-内酰胺抗生素耐药，CA-MRSA需要实验室的检查确定。2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌支气管内阻塞金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分支杆菌、肺炎链球菌静脉吸毒铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌结构性肺病（如支气管扩张）流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌居住地流行杆菌军团菌属病前2周有住宿宾馆或游船史CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌肺脓肿革兰阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌误吸流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体COPD伴（或）吸烟肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、结核分支杆菌酗酒常见病原体患者情况2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：早发HAP（住院5天）：病原菌与CAP相似晚发HAP（住院≥5天）：耐多药G－杆菌（铜绿假单胞菌，产ESBL肺克，不动杆菌）MRSA和军团菌。2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：重症社区获得性肺炎的诊断标准低血压（低血容量性休克）需要大量静脉补液体温偏低（深部体温36℃）血小板减少（血小板计数100000/mm3）白细胞减少c（WBC4000/mm3）尿毒症（BUN≥20mg/dl）意识障碍多肺叶侵润动脉血氧分压/吸氧浓度b≤250呼吸频率b≥30次/分次要标准需要应用升压药的感染性休克有创机械通气主要标准2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：CAP病情严重程度的评估及治疗场所确立：包括CURB－65及PSI两种评分•CURB－65(Confusion,Bun7mmol/L或20mg/dl,Respiratoryrate≥30/min,Bloodpressure90/60mmHg,age≥65y)•PSI(preumoniaSeverityindex－肺炎严重指数)2007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：根据PK/PD（药动学/药效学）合理安排治疗方案抗菌药物分成时间依赖型浓度依赖型时间依赖型药物：青霉素、头孢菌素、碳青霉稀类决定疗效PK/PD参数是TMIC%（血药浓度高于MIC占给药间歇时间的百分数）青霉素、碳青霉稀类≥40％头孢菌素类≥50％浓度依赖型药物：喹诺酮类、氨基糖苷类决定疗效的PK/PD参数是Cmax/MIC10-12或AUIC24h达到1002007年IDSA/ATSCAP诊治指南的部分内容介绍：抗生素的疗效CAP患者，满足下述3个条件后就可以停用抗菌药物：⑴抗菌药物治疗≥5天；⑵体温持续正常48-72小时；⑶以下的病情平稳指标仅有1项未满足（a.体温≤37.8℃，b.心率≤100次/分，c.呼吸室内空气时动脉血氧饱和度≥90％或者氧分压≥60mmHg）如果初始的经验性治疗无效，或者患者并发肺外的感染（如