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小儿呼吸系统解剖生理特点解剖特点：以环状软骨为界分上呼吸道（包括鼻及副鼻窦、咽及咽鼓管、喉等）和下呼吸道（指气管、支气管、毛细支气管及肺泡）解剖特点鼻：婴幼儿鼻腔比成人短、无鼻毛、粘膜柔嫩、毛细血管丰富，感染后充血水肿明显，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困难；副鼻窦尚为完全发育：蝶窦初出时即存在，但3-5岁后才具生理功能，上颌窦2岁时出现，12岁后方充分发育，额窦6岁后才可见到，因此婴幼儿很少发生鼻窦炎解剖特点咽：富于淋巴组织（咽、腭扁桃体）在1岁后随全身淋巴组织发育而逐渐增大，4-10岁发育达最高峰，14-15岁后逐渐退化。咽后壁组织疏松，当其淋巴组织感染后可致咽后壁脓肿，易发生窒息。咽鼓管宽、直、短，呈水平位，易患中耳炎解剖特点喉：较成人窄，呈漏斗形，喉软骨柔软，粘膜柔嫩富于血管和淋巴组织，轻微炎症后易引起呼吸困难。注：上呼吸道具有调温、加湿和清除异物的作用，以保护下呼吸道解剖特点下呼吸道：气管、支气管狭小、软骨柔软、粘膜血管丰富、纤毛运动差，感染后易致充血、水肿、分泌物增多而引起呼吸道阻塞。右支气管粗、短、陡直，是支气管异物常见所在部位。肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，易致感染生理特点小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平（10-14次/分），呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection）第三军医大学西南医院儿科何念海概述急性上呼吸道感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部，它们可单独或同时受到累及而发病病因病原体主要是病毒，偶由肺炎支原体或细菌感染。常见病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨基病毒等，易继发细菌感染临床表现轻者：只有鼻、咽、扁桃体及喉部的局部症状和体征：鼻塞、流清涕、打喷嚏，咽部不适，干咳，声音嘶哑等，查体可见咽、扁桃体充血肿大，颈部或颌下淋巴结肿大有触痛等临床表现重者：除有上述症状外，常伴高热、全身乏力酸痛、食欲不振等。部分病例因肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。病程多在1周以内两种特殊类型的上感疱疹性咽峡炎：为柯萨基A组病毒感染所致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小的疱疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程1周左右两种特殊类型的上感咽-结合膜热：腺病毒3、7型感染所致，春夏季好发，是一种以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征的急性传染病，颈部、耳后淋巴结常肿大，病程1-2周并发症上呼吸道炎症常易累及邻近器官或向下蔓延，引起中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎以及气管、支气管、肺炎等，若伴链球菌感染，尚可能并发急性肾炎、风湿热等诊断和鉴别诊断根据临床症状及体征容易诊断，常需与流感、急性传染病早期（尤其是流脑、麻疹、百日咳等）相鉴别治疗一般治疗：休息、多饮水、保持空气清新等。对症治疗：通过物理方法或药物退热、通鼻，防止高热惊厥和病情发展等。全身治疗：抗病毒治疗、支持营养、预防性抗菌治疗等。急性感染性喉炎常为急性上感病毒或细菌感染所致的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难为特征。治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰）、抗感染、激素减轻喉头水肿为主，严格掌握气管切开的指针。急性支气管炎常为上感的延续，病原可以是病毒或细菌，或混合感染。以咳嗽为主要症状，且出现咯痰，并可出现发热、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻及干、湿罗音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等变化。哮喘性支气管炎特点：•多见于3岁以内，有湿疹或过敏倾向•有类似哮喘样发作的表现，肺部除可闻及湿罗音外，还可闻及哮鸣音•可反复发作，但不超过3次，否则考虑婴幼儿哮喘的诊断治疗以抗感染、对症治疗为主。肺炎第三军医大学西南医院儿科何念海概论肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以热、咳、气促、肺部固定细湿罗音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因分类病理分类：大叶性肺炎、间质性肺炎、支气管肺炎病因分类：细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性因素引起的肺炎等分类病程分类：急性（＜1月）、迁延性（1-3月）、慢性（＞3月）病情分类：轻症者只有呼吸系统症状，无全身中毒症状；重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）支气管肺炎是小儿最常见的肺炎病因细菌：发展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。病毒：发达国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。病理以肺泡炎症为主，肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等，支气管及细支气管也受炎症累及，充血、水肿、渗出增加，引起呼吸道阻塞，影响通气和换气功能。病理•病毒性肺炎以间质受累为主•细菌性肺炎以肺实质损害为主病生肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致如下结果：病生呼吸系统：呼吸加深加快，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO2＜50mmHg,PaCO2≥50mmHg）病生循环系统：病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧→肺小A收缩→肺A高压→右心负荷↑；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC病生消化系统：缺氧和毒血症→胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害，甚至中毒性肠麻痹→腹胀病生CNS：缺氧和CO2潴留→脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性↑→血管源性脑水肿；同时脑血流缓慢，脑组织缺血缺氧和毒素→Na-K-ATP酶活性↓→细胞中毒性脑水肿，因此引起弥漫性脑水肿。病生体液紊乱：呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等临床表现轻症：以呼吸系统症状为主，出现发热（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率↑，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等临床表现重症：患儿除出现上述症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累重症肺炎临床表现心肌炎：面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下移、T波低平或倒置重症肺炎临床表现心衰的诊断标准：•心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释•呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者•突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释重症肺炎临床表现心衰的诊断标准：•心音低钝，奔马律，颈静脉怒张•肝进行性增大超过2cm以上•少尿或无尿，颜面或下肢浮肿重症肺炎临床表现中毒性肠麻痹：厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等重症肺炎临床表现中毒性脑病：开始表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等重症肺炎临床表现呼衰：开始表现为周围性呼衰→呼吸频率的改变（呼吸加深加快），而后出现中枢性呼衰→呼吸节律的改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等）并发症主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊断辅助检查血象：细菌感染：WBC↑、N↑，核左移，中毒颗粒。病毒感染：WBC正常或偏低。病原学检查：多次的痰培养有助明确。辅助检查X线征象：早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象诊断根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊断，X线检查仅作辅助手段鉴别诊断主要与肺结核相鉴别：卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检查等有助鉴别治疗一般治疗抗生素治疗对症治疗支持治疗一般治疗空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅－吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生，同时密切观察病情变化，及时发现心衰等并发症抗生素治疗抗菌和抗病毒治疗对症治疗氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等对症治疗心衰的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性脑病的治疗心衰的治疗•镇静：是关键，异丙嗪、水合氯醛、鲁米那等。•吸氧：1-2L/分，鼻导管或口罩、面罩给氧。心衰的治疗强心：西地兰用法•3岁总量0.03-0.04mg/Kg，3岁0.02-0.03mg/Kg•首次用总量的1/3-1/2，余量分2次，间隔4-6小时给药以饱和，无效者可予总量的1/3-1/4每日维持，注意不宜同时补钙。心衰的治疗洋地黄中毒：地高辛中毒婴儿常4ng/ml，年长儿2ng/ml。•胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐等。•神经系症状：头痛、嗜睡、谵妄、黄绿视等。•心律失常：早搏、心动过缓、房室传导阻滞。心衰的治疗洋地黄中毒的救治：•补钾：10%KCl1-2ml/kg.d•苯妥英钠：2-3mg/kg.d或利多卡因：1mg/kg.d•阿托品：0.01-0.03mg/kg.d心衰的治疗洋地黄中毒的救治：•利尿：速尿等•扩血管：酚妥拉明、多巴胺等•激素：地塞米松等中毒性肠麻痹的治疗补钾、胃肠减压、肛管排气，联用酚妥拉明和阿拉明，无效者使用新斯的明0.04mg/kg.次，H。中毒性脑病镇静、吸氧、解痉，降低颅内压、激素等。同时注意预防治疗呼衰和休克支持治疗能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能进食者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。几种特殊类型的肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎腺病毒性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎又称毛细支气管炎、喘憋性肺炎，发病特点有：•2岁以内，尤以2-6月婴儿多见•病变部位主要在毛细支气管•主要以喘憋症状为主，而全身中毒症状相对较轻呼吸道合胞病毒性肺炎•体征以喘鸣为主，易诱发心衰•治疗上以吸氧、保持呼吸道通畅、解痉平喘为主，辅以抗病毒治疗腺病毒性肺炎•主要由3、7型腺病毒致病。•多见于6-24月小儿•病变部位主要在支气管和肺泡间质，是以支气管为中心的广泛炎性渗出，两肺下叶为重，可融合成大片实变区腺病毒性肺炎起病突然，全身中毒症状明显--高热，热程长（1-3周不等），并以干咳、阵发性喘憋和呼吸困难为主。肺部体征出现晚，多在发热4-7天后出现湿罗音。X线改变出现早，病变严重，病灶吸收慢。治疗同上。金黄色葡萄球菌性肺炎由于其能产生溶血毒素、血浆凝固酶、透明质酸酶、外毒素、表皮剥脱素、杀白细胞素、肠毒素、脱氧核糖核酸分解酶等，而决定其有病灶易于迁徙而致多器官受累、病情重且不易控制等特性。金黄色葡萄球菌性肺炎•多见于婴幼儿•中毒症状重，除有呼吸系统症状和体征外，常见其它部位迁徙性化脓病灶，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍，皮肤常见猩红热样或寻麻疹样皮疹。•胸片示肺炎性浸润明显、多发性肺脓肿、肺大泡、脓胸及脓气胸等，且呈易变性金黄色葡萄球菌性肺炎治疗以抗感染为主，原则：抗生素治疗要早、剂量要足、疗程要长（2-3周）、不轻易更换抗生素（1周后无效者方考虑换药）。目前多主张联合应用β-内酰胺类和氨基糖甙类，如新青霉素Ⅱ或先锋霉素Ⅴ加丁胺卡那霉素。合并脓胸、脓气胸者应作胸腔穿刺排脓（腋中或后线第7肋间隙以下进行穿刺引流）和闭式引流支原体肺炎•常有发热，热型不一，热程1-3周。刺激性干咳为突出表现—似百日咳样咳嗽，有痰，甚至带血丝。•肺部体征不明显。•X线表现不一，可呈点片状影，也可成间质性改变等衣原体肺炎•一般无发热，先出现鼻塞后出现气促和频繁的的间断性咳嗽。•肺部可闻及湿罗音。•X线呈间质性改变。•故而有人认为：6个月以内的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。•治疗上多用大环内酯类药物支气管哮喘(bronchialasthma)第三军医大学西南医院儿科何念海概述支气管哮喘简称哮喘，是在气道高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。临床表现为反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼吸困难（喘息）。可自行或经治疗