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第二节肺炎（Pneumonia）本节重点•掌握肺炎的身体状况和护理措施•熟悉肺炎的病因、健康史、实验室及其他检查和治疗要点•了解肺炎的分类、护理诊断/合作性问题•肺炎是世界范围内的多发而严重的感染性疾病。联合国世界卫生组织（WHO），在最近一份报告中指出，在全球引起发病和造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列为第三位高危害疾病。我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现其在所患常见病中26%为肺炎，北京某医院的死因分析表明，肺炎为80岁以上老年人的第一位死因。国内外研究资料都说明肺炎危害大。定义•肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症。•常见病,发病率及病死率高•易患人群：长期吸烟、老年患者、伴有基础疾病免疫力低下•病因：可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其中以细菌感染引起的肺炎最为常见，占80%左右，主要的致病菌为肺炎球菌、金葡菌、革兰阴性杆菌等。此外，理化因素以及过敏因素也可引起肺部感染。[概述]分类：（一）病因分类（二）解剖分类（三）患病环境分类1、感染（1）细菌性肺炎（2）病毒性肺炎（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）其他病原体2、理化因素3、免疫和变态反应[概述]•病因：•分类：（一）病因分类（二）解剖分类（三）患病环境分类1、大叶性肺炎2、小叶性肺炎3、间质性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎指炎症累及单个、多个肺段或整个肺叶又叫肺泡性肺炎以肺实变为主，致愈后肺的结构和功能可恢复如常指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡又叫支气管肺炎因支气管内有分泌物，常闻及湿罗音指炎症发生于肺间质（支气管壁、支气管周围组织及肺泡壁）呼吸道症状轻，异常体征少，肺换气功能障碍明显[概述]•病因：•分类：（一）病因分类（二）解剖分类（三）患病环境分类•社区获得性肺炎•医院获得性肺炎社区获得性肺炎医院内获得性肺炎概念是指居民中发生的肺炎入院时不存在也不在潜伏期，入院48H后发生传播途径空气-飞沫传播、血源性传播口咽部吸入、血源性、吸入污染的气雾致病菌肺炎球菌多见革兰阴性杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌[护理评估]•健康史：微生物的侵入机体防卫能力的下降口咽部空气中细菌、周围组织感染、菌血症等[护理评估]•健康史：微生物的侵入机体防卫能力的下降吸烟、酗酒、受凉、淋雨、疲劳、年老体弱、长期卧床、意识不清、吞咽咳嗽反射有障碍、慢性或重症患者长期食用糖皮质激素免疫抑制剂接受机械通气及大手术者[护理评估]•身体状况：1、症状：肺炎球菌肺炎G-杆菌肺炎肺炎支原体肺炎葡萄球菌肺炎病毒性肺炎肺炎球菌肺炎（PneumococcalPneumonia）概述•肺炎球菌肺炎是由肺炎（链）球菌所引起的肺实质炎症，约占院外感染肺炎的半数。•临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。身体状况（一）症状1、诱因：70％病人病前常有受凉淋雨、过劳、酗酒等2、寒战、高热：稽留热3、胸痛：可放射到肩腹部4、咳嗽、咳痰：铁锈色痰5、呼吸困难：低氧血症（气急发绀）6、消化道症状7、神经症状：神志模糊、烦躁、嗜睡等身体状况（二）护理体检•急性病容，呼吸困难，口角或鼻周可有单纯性疱疹；•低氧血症，气急、紫绀；黄疸、心律不齐；•病变广泛者有各种实变体征，如浊音、语音振颤增强、管状呼吸音。可有中小湿啰音；并发渗出性胸膜炎，则有胸膜摩擦音、胸腔积液体征。•严重者可有休克等。实验室检查1、BloodRTWBC↑（10-20）×109／L，N＞80％，核左移或中毒颗粒年老体弱，酗酒，免疫功能低下者WBC常不增高，N％仍高2、痰菌检查：痰涂片，痰培养[实验室检查]3、X线检查：肺叶或肺段密度均匀的阴影治疗要点一、抗菌药物首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定疗程一般5-7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天治疗要点一、抗菌药物二、支持疗法：止咳化痰、补充营养、水分等三、并发症处理经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降消退若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施有感染性休克者按抗休克治疗其他常见肺炎的症状、体征和药物的选用致病菌症状、体征首选药物葡萄球菌起病急、寒战高热耐青霉素酶半合成青霉素脓血痰、毒血症状明显头孢菌素常存在基础疾病中毒症状重、起病急、寒战高热氨基糖苷类加半合成青霉素革兰氏阴性灰绿色、砖红色胶冻状（克雷白）头孢菌素杆菌绿色脓痰（铜绿假单胞）红棕色胶冻样痰（肺炎杆菌）支原体起病缓、可小流行红霉素发热、乏力、肌痛病毒性症状轻，与支原体相似抗病毒药物婴幼儿，老年人易发生重症中草药、生物制剂护理诊断/合作性问题•气体交换受损与呼吸道内粘液的堆积，肺部感染等因素致有效呼吸面积减少有关清理呼吸道无效与痰液过多、粘稠或咳嗽无力有关体温过高与肺部感染有关潜在并发症：感染性休克[预期目标]•患者呼吸平稳，发绀消失•咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸道通畅•体温逐渐恢复正常范围•血压平稳，生命体征无改变，各种身心不适减轻或去除[护理措施]•一般护理•病情观察•用药护理•对症护理保持呼吸道通畅，纠正缺氧缓解不适，加强身心护理休克型肺炎的观察与护理•健康教育一般护理•休息：卧床•适宜的温湿度：18-20度；55%-60%•多饮水，易消化饮食病情观察•监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。用药护理•注意观察药物疗效及不良反应•氨基糖酐类：注意肝、肾、听神经损害•红霉素口服进食后过一段时间用药不要饮用酸性饮料静脉速度不宜过快浓度不宜过高保持呼吸道通畅，纠正缺氧•指导患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍背、雾化吸入等措施•給氧：2-4L/min缓解不适，加强身心护理•缓解疼痛：患侧卧位；宽胶布固定患侧胸部•保持口腔、皮肤的清洁：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。•心理护理健康教育•避免诱因：指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、儿童等)和慢支、支气管扩张者。•增强抵抗力：注意休息，劳逸结合，生活有规律性，提供足够营养物质。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。•防止呼吸道感染•做好用药指导中毒性肺炎（休克型肺炎）[定义]•是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎•本型病情重、进展速、死亡率高，治疗关键在于及时诊断，积极抢救，妥善护理。[病因和发病机理]病因多见于G－杆菌，亦可见于肺炎球菌，金葡萄等。发病机理①细菌内毒素引起周围血管张力降低，cap通透性增加和有效循环血容量减少②毒血症对心脏的损害，使心排血量减低③机体对细菌的内毒素或代谢产物发生过敏所致[临床特点]低体温血压下降尿量减少烦躁•一般护理：监护室，专人；休克位，减少搬动，注意保暖•吸氧：4-6L/min（高流量高浓度吸氧）•静脉用药：1、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水2、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠3、血管活性药物：多巴胺、阿拉明4、糖皮质激素：地塞米松；氢化可的松5、控制感染：联合使用广谱抗生素[护理措施]-积极抗休克和感染病例分析：•患者，男性，30岁，农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起呕吐两次，头晕明显而急诊入院。•体检：T36.2℃,R24次/分，BP10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇轻度发绀，心率104次/分，律齐，未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱，可闻管样呼吸音。余无殊。•实验室检查：血白细胞18.7×109/L，N＞90％，并见中毒性颗粒。X线胸片：右下肺大片密度增高阴影。•入院初步诊断：中毒性肺炎治疗原则：1、一般治疗；2、补充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水；3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠静滴；4、血管活性药物：多巴胺、阿拉明静滴；5、糖皮质激素：地塞米松；6、抗生素：氨苄青霉素、丁胺卡那霉素静滴；