呼吸系统疾病患者的麻醉

呼吸系统疾病患者的麻醉概述急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。•病理生理概述•麻醉前评估和准备•麻醉管理•麻醉后的处理病理生理概述根据肺功能检查的结果，肺部疾病主要分为两大类：1.阻塞行肺疾病；2.限制性肺疾病：阻塞性肺疾病•阻塞性肺疾病是较常见的肺部疾病，由于各种原因导致中心气道或周围气道管腔狭窄，气流阻力上升，使通气和气体交换出现困难;包括：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、支气管扩张症、肺囊性纤维化、毛细支气管炎等；阻塞性肺疾病•慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎，肺气肿）•支气管哮喘•支气管扩张症•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征慢性阻塞性肺疾病•慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限使COPD最重要的病理生理改变；慢性阻塞性肺疾病病理及病理生理的特点为：①中心气道及周围气道（内径2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功能受损。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的麻醉药，并随时清除气管内分泌物。②在周围气道损伤修复过程中,胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄。周围气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）减少，最大呼气峰流速（PEF）降低。肺容量改变，包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手术尤其是上腹部及开胸手术可进一步损害肺功能，造成术后急性呼吸衰竭，术后可能需要长时间呼吸支持。慢性阻塞性肺疾病③周围气道阻塞的部位和程度不同，肺泡内气体进入和排出的时间不一致，气流分布不均匀，而有些肺泡毛细血管因炎性纤维化致血流减少，但通气正常，这些都将造成通气/血流（V/Q）比例失调，造成换气功能障碍，影响麻醉药的摄取和排出，麻醉诱导和恢复减慢；全麻药物可减弱缺氧性肺血管收缩（HPV），进一步加重V/Q失调。④早期缺氧导致广泛的肺血管痉挛，阻力增高；晚期糖蛋白和胶原沉着使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压，重者可发作肺源性心脏病。病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧，失血，输液过量和麻醉过深。⑤肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡－终末毛细血管氧弥散受限，这些都足以引起不同程度的低氧血症，因此麻醉中及手术后必须加强氧疗慢性阻塞性肺疾病•（一）慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。（二）肺气肿肺气肿指呼吸细以远的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大的病例状态；阻塞性肺气肿，由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂，临床上多为慢支的常见并发症。支气管哮喘•支气管哮喘是气道对一系列刺激物的刺激而产生的以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和高敏反应，临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的阵发性呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽和喘鸣，可自行或治疗后缓解；•支气管哮喘发作时，广泛的细支气管平滑肌痉挛，管腔变窄，再加上粘膜水肿，小支气管粘稠痰栓堵塞，均足以引起气道阻塞而致严重通气不足，表现呼气性呼吸困难，呼吸功增加，气流分布异常，肺泡有效换气面积减少。早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加剧，PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒。支气管哮喘•根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。•哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病。支气管扩张症•支气管扩张症是慢性支气管化脓性疾病，由于支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管腔扩张和变形。•主要临床表现为慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、出现肺部感染及慢性感染中毒症状。支气管扩张症•病理生理主要表现为以下三方面•①气道动力学改变：由于扩张的支气管壁较薄弱，咳嗽时可引起该支气管陷闭和下游支气管阻塞，使咳嗽的效能降低，分泌物潴留在支气管的管腔内不易排出，炎症因而进一步加重；•②支气管粘膜的粘液纤毛运载系统功能降低：这一方面是由于纤毛上皮的破坏，另一方面是由于分泌物内二硫键和DNA增加，使其内聚力增加而使清除变慢；•③大部分患者呈阻塞性通气功能障碍，有些为小气道功能异常，又因气体在肺内分布不均匀，可有生理无效腔增大，严重者有残气增多，V/Q失调及弥散功能障碍，造成患者低氧血症，长期低氧血症又可导致肺动脉高压和肺心病。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和通气不足，具体指成人与7小时夜间睡眠内，至少有30次呼吸暂停，或者呼吸暂停低通气指数〉﹦5/h；病理生理表现：•①低氧血症：可伴有高碳酸血症；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征•②心律失常：可表现为进行性心动过缓，以及呼吸暂停结束时的短暂心动过速；•③血液动力学改变：起初仅在睡眠时发生，随着病情的进展，在清醒状态下也可出现肺动脉高压，甚至引起肺心病；•④神经反射功能改变：呼吸中枢对CO2和低氧刺激的敏感性降低。尤其在应用对呼吸中枢具有抑制作用的药物时，可导致严重意外发生。限制性肺疾病•内源性限制性通气功能障碍。1.急性内源性肺疾病；2.慢性内源性肺疾病；•外源性限制性通气功能障碍。内源性限制性通气功能障碍急性内源性肺疾病•主要包括感染性肺炎、吸入性肺炎、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症等；•肺的血管外液体增加，肺毛细血管壁通透性增加，导致肺顺应性下降；慢性内源性肺疾病•主要指间质性肺疾病，通常为隐形起病，肺泡壁和肺泡周围组织慢性炎症，进行性肺纤维化导致肺的通气功能和气体交换下降；•包括职业性肺疾病、放射性肺炎、特发性自身免疫性疾病和结节病等；外源性限制性通气功能障碍•外源性限制性通气功能障碍主要是由于胸廓的顺应性下降、外力压迫或膈肌功能减退而导致的有效肺泡容积下降，从而影响气体交换，如肋骨骨折、胸骨成形术后、脊柱胸廓畸形、神经肌肉疾病及过度肥胖等。•病理生理改变的主要特点是胸廓或肺组织扩张受限，肺顺应性降低。麻醉时注意呼吸管理，适当增加辅助呼吸或控制通气的压力，以改善通气功能。•病理生理概述•麻醉前评估和准备•麻醉管理•麻醉后的处理麻醉前评估和准备•麻醉前评估（一般评估、肺功能评估、术后并发症的危险因素）；•麻醉前准备（常规准备、肺疾病的处理麻醉前用药）；•麻醉选择（麻醉方法、麻醉药物）；麻醉前评估（一般评估）1.病史术前应全面细致地复习病史，特别注意以下几点：①咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。②咳痰：了解痰量的多少，颜色，粘稠程度，是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助，痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量多少。③呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性，呼气性，混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。④吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。麻醉前评估（一般评估）⑤疾病诱发、缓解因素，如哮喘病人是否有特异的致敏原；⑥治疗史：抗生素，支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及病人对药物的反应，因呼吸系统疾病入院治疗的次数。2.体征体检时应该注意以下征象：①体型及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积减少和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良，恶液质的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无紫绀。②呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强，出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。COPD病人可表现为桶状胸；如果胸壁不对称可能有气胸，胸腔积液或肺实变。麻醉前评估（一般评估）③胸部听诊具有重要意义，阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低，痰液潴留时可闻及粗糙的湿性罗音，位置不固定，可在咳痰后消失，若罗音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。在有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。④在肺气肿的病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。⑤合并肺动脉高压，肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（＋），心脏听诊可闻及第2心音分裂。麻醉前评估（一般评估）3.实验室检查慢性呼吸系统疾病的病人血红蛋白大于160g/L,红细胞压积大于60％往往提示有慢性缺氧，白细胞计数及分类可反映出有无感染。病人术前都应常规行胸部正侧位X线检查。合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者心电图可发生改变，如心电轴右偏、肺性P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。动脉血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能够反映机体的通气情况，酸碱平衡，氧合状况以及血红蛋白含量，从而反映出病人肺部疾患的严重程度，病程急缓。麻醉前评估（肺功能评估）1.简易的肺功能试验①屏气试验：正常人的屏气试验可持续30S以上：持续20S以上者一般麻醉危险性小；如时间低于10S，则提示病人的心肺储备能力很差，常不能耐受手术与麻醉。②测量胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，超过4cm以上者提示没有严重的肺部疾患和肺功能不全。③吹火柴试验：病人安静后深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺功能储备良好，否则提示储备下降。④吹气试验：嘱病人尽力吸气后，能在3秒钟内全部呼出者，表示用力肺活量基本正常，若需5秒钟以上才能完成全部呼气，提示有阻塞性通气障碍麻醉前评估（肺功能评估）2.肺功能测定肺功能测定需通过肺量计来进行，先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间－容量曲线可以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。麻醉前评估（肺功能评估）术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系中度危险高度危险FVC预计值的50％15ml/kgFEV12L1LFEV1/FVC预计值的70％预计值的35％FEF25％－75％－14L/sRV/TLC预计值的50％－DLCO预计值的50％－MVV预计值的50％－麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）危险因素：①术前存在的肺部疾病如COPD、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。COPD病史是最重要的危险因素，尤其是重度COPD患者，术后并发症发生率明显升高；②胸部或上腹部手术；③吸烟；④肥胖；⑤高龄；⑥全身麻醉时间过长；全麻时间超过3个小时，术后并发症发生率显著增加。麻醉前评估（术后肺部并发症的危险因素）术后易发生呼吸功能不全的高危指标：①3、4级呼吸困难；②肺功能严重减退：肺活量和最大通气量小于预计值60%、FEV1﹤0.5L、FEV1/FVC60％；③血气分析：PaO2﹤65mmHg、PaCO245mmHg.0级平地正常行走无呼吸困难症状1级能按需行走，但易疲劳2级行走距离有限，行走一定距离后需休息3级短距离行走即出现呼吸困难4级静息时出现呼吸困难呼吸困能程度分级麻醉前评估和