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第三节心电图导联及心电轴、心电图导联心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，放置电极并与心电图机连接的线路，称心电图导联（lead）常用的导联如下：（一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两肢体之间的电位差。Ⅰ导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（L）与右上肢（r）的电位差。当l的电位高于r时，便描记出一个向上的波形；当r的电位高于l时，则描记出一个向下的波形。Ⅱ导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（F）与右上肢（r）的电位差。当f的电位高于r时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图14-3-1）。Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（F）与左上肢（l）的电位差，当f的电位高于l时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图14-3-1）。图14-3-1标准导联的连接方式（二）加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（T）。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（VL）、右上肢单极导联（VR）和左下肢单极导联（VF）（图14-3－2）图14-3-2单极肢体导联的连接方式由于单极肢体导联（VL、Vr、VF）的心电图形振幅较小，不便于观测。为此，Gold-berger提出在上述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以avl、avr和avF表示（图14-3-3）。图14-3-3加压单极肢体导联的连接方式（三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸的一定部位，这就是单极胸导联（图14-3-4）。这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较常用的几个胸导联位置见图14-3-5，V1、2导联面对右室壁，V5、V6导联面对左室壁，V3、V4介于两者之间。图14-3－4加压单极肢体导联的连接方式图14-3－5胸导联探查电极的位置在常规心电图检查时，通常应用以上导联即可满足临床需要，但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联V3R～V5R，相当于V3～V5相对应的部位；V7导联在左腋后线与V4水平线相交处。二、导联轴某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示（14-3-6）。等边三角形的三个顶点L、r、F分别代表左上肢，右上肢和左下肢，L与r的连线代表Ⅰ导联的导联轴，Rl中点的R侧为负，L侧为正；同理Rf是Ⅱ导联的导联轴，r侧为负，f侧为正；LF是Ⅲ导联的导联轴，L侧为负，f侧为正。等边三角形的中心相当于电偶中心，即零电位点或中心电端，按导联轴的定义不难看出OR、Ol、OF分别是单极肢体导联VR、Vl、VF的导联轴，RR′，LL′，FF′分别是avRavLavF的导联轴，其中OR，OL，OF段为证，OR′OL′OF′段为负（图14-3-7）图14-3-6标准导联的导联轴图14-3－7加压单极肢体导联的导联轴图14-3－8六轴系统标准导联和加压单极肢体导联都是额面，为了清楚地表明这六个导联轴之间的关系，可将三个标准导联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通过电偶中心0点，再加上加压单极肢体的导联三个导联轴，这样就构成额面上的六轴系统（图14-3-8）。每一根轴从中心0点分为正负两半，各个轴之间均为30°，从Ⅰ导联正侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负，例如导联Ⅰ的正侧为0度，负侧为±180°；导联avf的正侧为＋90°，负侧为－90°，导联Ⅱ的正侧为＋60°，负侧为－120°（或＋240°），依次类推。六轴系统对测定心电轴及判断肢体导联心电图放形很有帮助。单极胸导联的导联轴如图14-3-9所示，ov1、ov2……ov6分别为V1、V2……V6的导联轴，0点为电偶中即无关电极所连接的中心电端，探查电极侧为正，其对侧为负。图14-3－9胸导联的导联轴三、心电向量与心电图的关系心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，呈逆钟向运行，最大向量位置在60°左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。下面以图14-3-10为例说明额面向量环在肢体导联轴上的投影。Ⅰ导联p环和T环的向量均投影在Ⅰ导联轴的正侧，因此出现向上的P波和t波。QRS环初始向量投影在Ⅱ导联轴的负侧，得q波；最大向量及终末向量均投影在Ⅱ导联轴的正侧，得高R波，因此Ⅱ导联的QRS波群呈qr型。avR导联p环和T环的向量均投影在avR导联轴的负侧，因此P波和t波均向下。QRs环的初始向量投影在avr导联的正测，得小r波；最大向量及终末向量投影在avr导联轴的负侧，得深s波，因此avr波导联的QRS波群呈rS。Ⅲ、avF、avL导联的波形可依次类别。图14-3-10额面心量环与肢体导联心电图的关系（二）横面向量环与胸导联心电图的关系正常横面QRS环多为卵园形，环体呈逆钟向运行，最大向量指向345°左右，p环和T环的方向与此大体一致。14-3-11示横面向量环在胸导联轴上的投影。图14-3-11横面心向量环与胸导联心电图的关系V1导联p环的前部分投影在V1导联的正侧，后部分在该导联轴的负侧，故得一先正后负的双向P波。QRs环初始向量投影在V1导联轴的正侧，最大向量和终末向量均投影在负侧，因此QRS波群呈rs型。T环投影在V1导联轴的负侧，故T波倒置。V5导联p环和T环均投影在V5导联轴的正侧，因此P波和t波均向上。PRs环的初始部分投影在V5导联轴的负侧，得q波，最大向量投影在V5导联轴的正侧，得r波，终末向量投影在负侧，得s波，因此V5导联的QRs波群呈qRs型。其他胸导联的波形可依次类推。四、心电轴及心脏转位（一）平均心电轴及心脏转位将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括P、QRs、T平均电轴。其中代表心室除极的额面的QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面QRS平均电轴而言，它与心电图Ⅰ导联正侧段所构成的角度表示平均心电轴的偏移方向。（二）平均心电轴的测定方法1.目侧法一般通过观察Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况。如Ⅰ和Ⅲ导联的主波都向上，心电轴在0°～90°之间，表示电轴不偏；如Ⅰ导联的主波向上，Ⅲ导联的主波向下，为电轴左偏；如Ⅰ导联的主波向下，Ⅲ导联的主波向上，则为电轴右偏（图14-3-12）。图14-3-12心电轴简单目侧法2.振幅法先测出Ⅰ导联QRS波群的振幅，r为正，Q与S为负，算出QRs振幅的代数和，再以同样的方法算出Ⅲ导联QRS振幅的代数和。然后将Ⅰ导联QRS振幅数值画在Ⅰ导联轴上，作一垂线；将Ⅲ导联QRS振幅数值画在Ⅲ导联轴上，也作一垂线；两垂线相交于A点，将电偶中心0点与A点相连，OA即为所求的心电轴。如图14-3-12所示QRsⅠ为+10；QRSⅢ为－8，作两垂线相交于a，用量角器测量Oa与Ⅰ导联轴正侧段的夹角为―19°，表示心电轴为―19°。（三）心电轴偏移及其临床意义心电轴的正常变动范围较大，约在－30°～+110°，一般在0°～+90°之间，正常心电轴平均约为+60。自+30°～-90°为电轴左偏，+30°～-30°属电轴轻度左偏（图14-3-14），常见于正常的横位心脏（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滞等。+90°～+110°属轻度电轴右偏，常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等；越过+110°的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。（四）心脏转位方向1.顺钟向转位心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs波形（图14-3-15），明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故V3、V4呈现左心室外膜qr波型（图14-3-16）。显著逆钟向转位时，V2也呈现qr型，需加做V2r或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。图14-3-13振幅法测定心电轴图14-3-14心电轴正常范围与偏移图14-3-15顺钟向转位时胸前导联示意图图14-3-16逆钟向转位时胸前导联示意图第四节正常心电图、心电传导系统心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成，窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分、中、后三传导束（图14-4-1）。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。图14-4－1心脏传导系统示意图（右上图左束示意图）二、心电图各波的形成（一）P波是心电周期的第一个波。它是由于左右心房除极所产生的平面P向量环在各导联轴上的投影。心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动后主要从上向下，从右向左向前传播，先激动右心房（用平均空间向量p1代表起始的右房电动力，p1向下稍向左前）。然后向后激动左房，（右房、左房联合出现的电动力用空间向量p2表示，指向下，向左，可稍向前）。晚期左房电动力用空间向量p3表示，指向下，更向左及向后。图14-4-3其综合向量方向指向左前下（60°左右）。位于心房左下方的探查电极，如Ⅱ、avF导联记录的P波是直立的，而位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，如avR导联，P波是倒置的。（二）QRS波群是紧跟P波后的一个综合波，是心室除极波形成的总称。它是由平面QRS向量在各导联轴上的投影产生的。QRS综合波的命名，最初一个向下的波为q波，R波为最初一个向上的波，可继于q波之后，亦可为起始波，S波为R波之后的向下波，R’波是继S波后的上升波，S’波是继R’波后的下降波。如整个QRS综合波为一个向下的波而无向上的波，称为QS波各波根据其波幅小，分别以q、Q、rR、s、S表示（图14-4-4）。图14-4-2心房激动波传播示意图14-4-3心房激动向量示意图图14-4-4QRS波群的命名QRS综合波大体上是由三个阶段的心室除极向量形成的。①起始向量；起始0.01s，反映室间隔的除极向量。由于左束支的分支较早，在室间隔中部左室面分为室间隔支，心房下传的激动沿着此支首先抵达该处并使之除极，然后电激动向室间隔的右室面推进，故初始向量的除极方向自左向右，投影在V1导联的正侧端产生初始的r波（面对电源）：投影在V5导联的负侧端产生q波（面对电穴）又称q向量。②最大向量（亦称R向量）；反映0.02～0.04s左右心室本部的除极。