心电图危急值的识别与诊断

心电图危急值的识别与诊断广东省工伤康复医院李施勇心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。常见的心电图室“危急值”严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物及与电解质相关的心律失常急症。1急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前间壁心梗V1~V3（4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1~V5（V6）（6）后壁心梗，V7~V9，（7）右室：V3R、V4R、V5R。V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死II、III、aVF、V5R、V7～V9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞急性下壁心肌梗死对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv；②V1-V3导联上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv。2严重的快速性心律失常2.1窄QRS波群心动过速2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。心室率＞180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。心电图特点：心率快，多在160~220次/min，节律规则。P波常不清；QRS波与窦性者相同。心室率＞180次/min的心动过速临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日；心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、出汗、呼吸困难。持续时间长严重者、可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、黑朦、晕厥，甚至心衰、休克。脉搏细速，血压可下降，心音绝对规则一致。刺激迷走神经多可终止。心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。发作性心悸3年，再发1小时来诊。心电图诊断：室上性心动过速心电图特点：窄QRS波心动过速，心率约200次/分未见P波心电轴正常QRS波节律规则QRS波、ST段、T波形态正常阵发性室上性心动过速P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。2.1.2快速型心房颤动心电图特征：各导联P波消失，而代之以纤细f波(纤颤波)；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350（340）600次/min；RR间期绝对不齐（心室律绝对不规则，心室律快慢不一）；QRS波群时间、形态一般正常。无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。房颤房颤心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞心房扑动4:1房室传导阻滞心电轴正常QRS波形态正常下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚心电图特点：2.2宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)≥3次室性早搏连续发生，QRS增宽＞0.12s，QRS波增宽而变形；继发性ST段、T波变化，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室律基本匀齐，也可不匀齐；频率140200(100~250)次/min；心室夺获与室性融合波：有时可见心室夺获；少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，通常突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间，有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。室房分离。心电图特征2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理。当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。心电图特征:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。室性心动过速2.2.2扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)多形性室速心电图特点以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不一的QRS波群在等电位线上(围绕基线)上下扭动；不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室性波形宽大畸形，不具有QRS及T波的特征；室速发作时其心室率在180-250(多在200次/分以上)。、室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。临床特点多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。诊断：尖端扭转型室性心动过速。2.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心电图特点：心室率极快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性。无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。2.2.4心室扑动(VF)（ven-tricularflutter）是临床上最危重的致死性心律失常，心室扑动时心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。若不很快恢复则会转为心室颤动而在短时间内死亡(室扑为室颤的前奏)。心电图特点心室扑动各导联无P波，无正常QRS-T波群，(QRS-T波群无法分辨\P-QRS-T波群全消失，)，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动(正弦型的大扑动波/形态、振幅、间隔较为匀齐)，频率多在200-250(150~250)次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。无QRS-T波群、有频率多在200-250次/分大振幅波动。诊断：心室扑动。2.2.5心室颤动（Vf)（ventricularfibrillation）心跳停搏前的短暂征象。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；心脏完全失去排血的功能。心电图特征QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波(代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）)；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率25O~5OO次/min（见图7）。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。心房心室多源性室性早搏RonT多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。RonT型室性早搏是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（2）B型RonT现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象。各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发。频发室性早搏并Q-T间期延长2.3严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。心电图