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心电图的基础知识心内科高巍为什么要学心电图？心电图是诊断心血管病的重要方法之一临床应用广泛简便易行，花费少什么是心电图呢？临床心电图学就是把身体表面变动着的电位记录下来，给予适当的解释，以辅助临床诊断的一门学问。心电图的临床使用价值心肌梗死心肌缺血心律失常房室肥大某些电解质紊乱肢体导联的连接肢体导联包括：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF在心电图机上用四个夹子来连接红夹子：右上肢黄夹子：左上肢绿夹子：左下肢黑夹子：右下肢胸前导联的连接导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点如何看心电图？•心率是多少？心律是否规则？•有无P波，每一P波后是否有QRS波？•P-R间期多少？•Q-T间期和QRS波正常否？•室性？室上性？•ST段和T波是否有改变？心电图测量一、心电图记录纸的组成记录纸上的横坐标代表时间：因一般采用25mm/秒的走纸速度，所以每小格的时间是0.04秒。记录纸上的纵坐标代表电压：定标是10mm为1mv，所以每小格电压是0.1mv。一个典型的心电图包括以下成分四个波群：P、QRS、T、U两个段：P-R段和ST-T段两个间期：P-R和Q-T二、心率的计算：即每分钟心动周期的次数1、当心率规则时：公式法：心率（HR）=60/P-P（R-R）间期单位为秒如P-P间距为0.8秒心率=60/0.8=75次/分如P-P间距为1.0秒心率=60/1.0=60次/分查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。目测法：如P-P间距为两个大格则心率（HR）=300/2=150次/分如P-P间距为三个大格则心率（HR）=300/3=100次/分2、当心率绝对不规则时（如房颤）心率（HR）=测定6秒（30个大格）内的P波数（作为起点的P波或R波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。三、各波振幅与时间的测量1、测量各波的振幅时：正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离2、测量各波的时间：应从波形起点的内缘至终点的内缘3、各波段间期的测量：十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点。4、ST段偏移的测量：ST段抬高应从参考水平线的上缘量至ST段的上缘。ST段压低应从参考水平线的下缘量至ST段的下缘。电轴的测量：目测法以肢体I、Ⅲ导联QRS波群主波方向来判断：口诀：电轴偏看Ⅰ、Ⅲ，针锋相对为右偏,背道而驰是左偏平均心电轴估测方法示意图图中箭头示QRS主波方向临床意义：顺钟向转位，右室大的表现逆钟向转位，左室大之可能口诀：钟向转位看V3；小r大S顺钟转；双向波群无旋转。一、P波：代表心房除极时的电位变化形态：呈圆钝形，可有轻度切迹。时间：＜0.12秒。双峰间距〈0.04秒，P波较小无临床意义。电压：在肢体导联＜0.25mv，在胸导联＜0.20mv。方向：在I、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置，其它导联可直、可倒、可双向。Ｐ波异常•1、P波高尖,肺源性心脏病•2、P波双峰,时限增宽,二尖瓣疾患,高血压病,心力衰竭。•3、P波低平,正常女性,心包炎,心包积液,胸腔积液,全身浮肿。•4、P波消失,窦性静止,窦房阻滞,室性早搏,房颤及房扑。•5、P多于QRS,Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。•6、P波振幅时高时低,窦房结内游走性心率。二、P—R间期表示激动从心房到心室的传导时间。其正常值与年龄及心率快慢有关，心率快P—R短；心率慢则P—R长。正常值（成人）：0.12～0.2秒意义：P—R短见于：结性心律、WPW、窦性心动过速。P—R长见于：Ⅰ0AVBP-R期间期:•自P波开始到Q波开始的间距。代表自心房开始除极到心室除极的时间,正常人0.12-0.20s。•(1)延长。见于风湿病,心肌炎,房早,Ⅰ度房室传导阻滞。•(2)缩短。预激综合症,心脏神经官能症。QRS波的命名原则QRS波中第一个向下的波为Q波；第一个向上的波为R波；R波之后向下的波为S波；S波之后再次向上的波为R´波；R´波之后又向下的波为S´波；只有一个向下的波为QS波；只有一个向上的波为R波。三、QRS波群代表心室肌除极时的电位变化。•QRS波群:代表全部心室除极的电位变化。•（1）时间：正常成年人多为0.06～０.10s，最宽不超过0.11s.•（2）波形和振幅：，V1的R波≤1.0mV。V5R波≤2.5mV。正常人的胸导联自V1～V6，R波逐渐增高，S波逐渐变小，•（3）Q波：正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4,时距应小于0.04sQRS波群的命名示意图四、ST段从J点到T波开始这一段时间。代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。观察ST段有无偏移要从J点后0.04S为准。通常以T-P段作为等电位线。正常ST段可发生上下偏移，但：任何导联ST段下移均应0.05mv；ST段抬高（向上偏移）在肢体导联及V5、V6导联≤0.1mV，在V1、V2、V3导联≤0.3mV，正常ST段抬高的形态是弓背向下。五、T波代表心室肌的复极形态：正常T波双肢不对称，升肢比较缓，降肢比较陡；顶（底）端圆钝。病理情况下T波双肢对称，顶（底）端变尖，称“冠状T”。方向：正常T波的方向一般与QRS波的主波方向一致。正常T波的方向：在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联必须直立，avR倒置；Ⅲ、avL、avF、V1～V3可直、可倒、可双向；若V1直立V2～V6也应直立。振幅：在以R波为主的导联中，T波应1/10R，否则应视为低平或异常。即除Ⅲ、avL、avF、V1～V3外，T波均应大于同导联R波的1/10。六、Q-T间期心率在正常范围时，Q-T间期为0.32～0.44秒。心率越快，Q-T间期越短，反之越长。七、U波在T波之后0.02～0.04秒出现的低小波。U波的方向与T波一致。在V3导联较明显≤0.3mv,在其它导联≤0.1mv。U波增高见于低钾血症。谢谢