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心电图第一章：心电图基础第二章：房室扩/肥大第三章：冠脉缺血及心肌梗塞第四章：药物、电解质等对心电图的影响第五章：心律失常基础第六章：心律失常第七章：传导阻滞第八章：预激第一章心电图基础心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的电生理变化。不直接反应心脏收缩功能。分析心电图5个波：P波、Q波、R波、S波、T波：方向、形态、时限、电压（振幅)；4个间期：P-R、Q-T、P-P、R-R的.时间1个段：S-T段：下移？上抬？（初学者）会看心电图，首先要做好心电图。一份合格的心电图才是我们分析心电图有无异常诊断疾病的基础！！！怎样做好心电图1、导联安装要正确；2、用酒精去除患者皮肤和导联上面的油污；3、尽量减少肌电干扰，让病人取舒适的体位，平稳呼吸，减少不必要的肌肉运动。4、选择适当的电压。5、最好不要使用自动，选用手动，可以灵活掌控走纸的长度，遇见有异常可以延长记录的时间。6、除常规IIIIIIaVF-L-R以及6个胸导联之外，根据需要可增加后壁V7-8-9以及右胸壁RV3-4-5等附加导联。阅读心电图顺序工具：分规第一步观察基准电压：正常1mv------10个小格，有时候低电压可以调整2倍：2mv，电压过高超出记录纸记录范围可调整1/2，即0.5mv。第二步导联是否完整：12个导联顺序；第三步找P波确定心律即冲动的来源，以及P波与QRS波之间的关系；第四步看I和III主波方向，确定电轴是否偏移；第五步测量心率、各波及各间期时间及振幅；，分析有无异常，诊断是何种异常。报告原则：1、正常范围：报告大致正常心电图或者正常范围心电图；2、不正常：心律失常、心肌梗塞；3、不正常，但是不能明确诊断：只报现象，考虑？？假如心电图表现正常，不能因此结论心脏正常，很多器质性心脏病患者的心电图表现会是正常表现；反之部分异常的心电图表现也可出现在正常人。1、确诊意义的：心律失常，其次心肌梗塞；2、参考价值：房室肥大、冠状动脉供血不足、心肌病、心包炎、洋地黄中毒、电解质失衡。3、其余的价值不大。临床意义心肌细胞的生理特性*自律性：传导性：兴奋性：收缩性：心肌的自律性*P细胞------又叫起搏细胞。主要存在于窦房结，所以窦房结的自律性最高，是最高起搏点。可以释放60-100次/分冲动。房室结50-70次/分希氏束30-40次/分传导性特殊分化组织（前面讲到的传导系统），失去收缩性具备传导性。传导速度比普通心肌快房室结的房室延搁0.1s---以便心室有足够时间充盈和休息。心脏传导系统兴奋性和收缩性心肌接受冲动并产生机械性收缩，但不是任何时期都能够被兴奋。刚刚兴奋后不被兴奋的时期称为：绝对不应期：相对不应期：部分心肌已经复极，可以被兴奋。心肌细胞动作电位*心电原理心电图信号的基础是无数个心肌在收缩和舒张过程中所产生的生物电激动，是利用导联系统将这种电生理变化加以描记、放大所形成的图像。心电图实际代表了整个心脏电激动过程的综合向量。心电向量*表示除极方向以及力量大小心脏是由无数心肌构成，综合向量就是向量的代数和。由心底部心尖部除极右上左下除极歌诀*心电原理要记住，除极较快复极松；面对正电波上行，面对负电是下峰；磁场越强波越长，距离越近波越强。心电图记录波电压高低与距离和磁场相关1、距离越近电压越高越明显；2，磁场越强电压越高，时间越长。比如房室肥大时心肌肥大导致向量环增大、磁场增强。肢体导联也叫额面，反映我们上下左右这个平面的向量变化标准肢体导联正极：Ⅰ--左手（+）右手（-）Ⅱ--下肢（+）右手（-）Ⅲ--下肢（+）左手（-）加压标准肢体导联：中心电极为（-）把标导电极连接到一起综合电位为0，定义为中心电极。AVR-右手（+）AVL-左手（+）AVF-下肢（+）肢体导联组成成六轴系统很有意义的分组：对于心室肥大区分左右室及心梗分区重要意义IIIIIaVF探查电极（+）均位于下肢。aVR探查电极位于右手。（孤身一人找个外援胸导联V1，胸导联中V1位于右侧胸壁）IaVL探查电极位于左上肢。胸前导联也称为横面，反映我们前后左右这种水平面的向量变化通过对导联正负极人为干预，使对着正电描记向上的波；对着负极描记向下的波。口诀五彩电极手中拿，红与黑在右面夹；左上黄色蓝在下，白色导联胸前挂。心电轴目测法实测法测出I导和III导的代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。正常电轴-30到+90之间必须掌握振幅、时限概念以及计算方法，基准电压为1mv=10小格P、QRS、T心房除极--P波心室除极--QRS波：第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波后面第一个向下的波为S波。波形电压大于0.5mv用大写字母，小于0.5mv用小写字母。复极--ST-T各种QRS波心率的计算60/P-P或R-R间期简单方法：R-R超过5个大格：心动过缓R-R小于3个大格：心动过速不规则心率：数30个大格里面QRS数量乘10，为心率。（15cm直尺＝30个大格）正常心电图；P波和QRS波顺序发生，时限、电压正常。健康人大多数为窦性心律，偶有早搏，不算异常。窦性心律凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点：1.P波规律出现,III（III）aVF直立，aVR倒置；2.P-R间期﹥0.12s；3.频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。-心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（一）P波，两侧心房除极（去极化）过程的电变化。可简单理解为P波前半部分反映右心房，后半部分反映左心房。P波1.形态：在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距0.04s。-2.方向：窦性P波在aVR导联倒置，在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V3～V6直立其余导联（Ⅲ、aVL、V1、V2）可直立、低平双向或倒置。若P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，称逆行P波，表示起源于房室交界区。-3.时间：正常P波时间≤0.11s。意义：二尖瓣P波P波时间0.11s，且双峰间距≥0.04s，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。4.电压：肢体导联P波电压0.25mV，胸导联0.20mV意义：肺性P波肢体导联P波电压≥0.25mV，胸导联≥0.20mV，提示右心房肥大。P波低平一般无病理意义-（三）P-R间期：P波开始到QRS波群起点的时间又称房室传导时间。代表从心房开始除极到心室除极开始的一段时间。就是兴奋从心房传到心室所需的时间。成人心率在正常范围时，P-R间期为0.12~0.20s。P-R间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时P-R间期较短，反之则较长，老年人P-R间期可长达0.21~0.22s。P-R间期的正常最高值可查表。-（三）P-R间期延长P-R间期超过0.20s，称P-R间期延长，见于一度房室传导阻滞；-（三）P-R间期缩短P-R间期0.12s，称P-R间期缩短，见于预激综合征或房室交界性心律。-（四）QRS波群：两侧心室除极的电变化。1.时间：正常人0.06~0.10s。婴儿与幼童为0.04~0.08s随年龄增长逐渐接近成人。正常成人，VATV10.03s,VATV50.05s,QRS波群时间与VAT延长，见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征-2.方向：（1）：肢体导联（额面）AVR向下，其余多向上；（2）:胸导联（横面）：V1、V2主波向下以S波为主呈rS型，R/S1,V5、V6主波向上以R为主呈qR、Rs、qRs或R型,R/S1,V3、V4呈RS型,R/S接近于1,称为过渡区图形。了解转位：看V3R/S顺钟向转位V3R/S＜1：可见于右心室肥大。逆钟向转位V3R/S＞1：可见于左心室肥大。这种转位图形亦可见于正常人。由心尖部向上观察QRS振幅（现在了解，后面心室肥大章节着重介绍）1、左室：RV5-V6小于2.5mvRI小于1.5mvRI+RII小于4.0mvRaVL小于1.2mvRaVF小于2.0mv2、右室：RV1小于1.05mvRaVR小于0.5mv·IIIIIaVF探查电极（+）均位于下肢，QRS-T反应下壁，R波可反应左室。aVRV1探查电极位于右手及接近右室处，故它们的R波反应右室。IaVL探查电极位于左上肢，它们的QRS-T反应高侧壁，R波反应左室。v5-6探查电极最接近左室，故它们的R波直接反应左室。S波则反应对侧右室。什么叫做低电压若六个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.5mV或（和）每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mV,称为低电压，前者又称为肢导联低电压。常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等。也可见于少数正常人。个别导联的QRS波群振幅小并无病理意义-3.Q波：正常人除aVR导联可呈Qr或QS型外，其它导联Q波的振幅不能超过同导联R波的1/4，时间不得超过0.04s，而且无切迹。正常时，V1、V2导联不应有q波，但可呈QS型，V3导联极少有q波，V5、V6导联可见正常范围内的q波。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。S-T段正常S-T段多为一等电位线，有时可有轻度偏移。在任何导联下移不应超过0.05mV（半个小格）。超过正常范围是心肌缺血、心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。。-正常人上抬的S-T段形态稍向上凹（即弓背向下），且常与其后面一个较高的T波相连接。上抬在V1~V3不应超过0.3mV,其它导联均不应超过0.1mV临床意义：超过正常范围且弓背向上，常见于急性心肌梗死，若为弓背向下则见于急性心包炎。广泛前壁急性心肌梗死S-T表现急性心包炎S-T表现：T波1.形态正常的T波是一个不对称的宽大而光滑的波，其前肢较长，后肢较短。2.方向正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致，即aVR导联倒置，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，其余导联可直立、双向或倒置。但若V1导联T波直立，则V2、V3导联T波就不应倒置。T波在以R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的1/10。胸导联的T波有时可高达1.2～1.5mV（V2、V4），但V1导联的T波一般不应超过0.4mV。若胸导联上T波均直立，V5的T波不应低于V1的T波。T波T波改变：在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置。常见于心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。T波T波轻度增高无临床重要性，若显著增高则见于急性心肌梗死早期与高血钾。T波高尖：标准肢体导联＞0.7mv（7个小格）加压单极肢体导联＞0.5mv胸前导联：＞2.0mv(20个小格)心肌梗塞超急性期脑血管意外T波表现：瀑布型TST-TST-T共同反映心室复极情况。其改变可分为原发性与继发性两种：凡心室除极程序正常而ST-T异常者，称为原发性ST-T改变，多提示心肌病损：如心室肥大伴劳损。心室除极程序异常而ST-T随之发生相应改变者，称为继发性ST-T改变，不一定有心肌的损害：左右束支阻滞。继发ST-T改变Q-T间期代表心室除极与复极所需要的总时间。心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。女性的Q-T间期略较男性为长。心率在60～100次/分钟时，Q-T间期的正常范围应在0.32~0.44s之间。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。_Q-T间期延长有较重要的意义:1、心室肥厚可见延长。2、判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。3、检测药物安全性，房颤使用奎尼丁和乙胺碘呋酮，如Q-T超过0.44s应当停药。Q-T间期显著延长伴T波异常可出现严重心律失常。Q-T间期缩短可见于高血钙和洋地黄效应等。U波U波是T波后0.02~0.04s时出现的一个振幅很小的波，其方向与T波方向一致，电压低于同导联的T波。一般以胸导联（尤V3）较清楚。T波与U波之间有等电位线（T－U段），在病理情况下U波可与T波连接或融合，以致于不