牙髓及根尖周病

定义牙髓和根尖周病是发生在牙髓组织和根尖周膜及牙槽骨的疾病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔内，借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓由细胞（牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞）、细胞间质（胶原纤维、不定形胶状基质）和细胞间液组成牙髓的基本功能：成牙本质细胞形成牙本质）；向牙本质细胞提供氧、营养物质及牙本质液）；传导痛觉；修复性牙本质形成、炎症反应根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨牙髓和根尖周病二．细菌病因学的证据Milier等(1890年)证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在◆Kakehashi(1965年)动物实验在无菌条件下↓钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中↓↓普通鼠磨牙8天内均发生严重的牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎↓无菌鼠磨牙42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术伤口很快愈合现代研究提示：厌氧菌是优势病原菌，混合菌感染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重，患者血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高：临床抗菌治疗有效。牙髓和根尖周炎症反应的严重程度，与牙髓暴露的时间和根管中细菌的数量有关三、感染途径牙髓和根尖周感染为内源性感染，细菌感染的途径主要是：经牙体感染，经牙周感染经血源感染1．经牙体感染最常见的牙髓和根尖周感染途径,包括龋病、外伤性牙折、牙的隐裂、楔状缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙本质小管或牙髓暴露产酸和产水解酶类的细菌（主要是革兰阳性球细菌）侵入暴露的牙本质小管（管壁脱矿、管腔扩大），引起牙髓的损伤、炎症反应和坏死。牙髓坏死后根管成为一个含有多种细菌的感染根管，细菌及毒性产物通过根尖孔或侧支根管侵入根尖周组织，最终导致根尖周感染。根尖周感染主要继发于牙髓感染2．经牙周感染牙周组织的破坏是导致牙髓感染的危害因素，而牙髓及根尖周组织的病变又是牙周组织附着丧失的危害因素。由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）牙周病变位的细菌可经根尖孔或根尖区侧支根管进入牙髓或根尖周组织，引发感染3．经血源感染血流中的细菌进入受到创伤或病变的组织中，被称为引菌作用，牙髓的血源感染途径被归于引菌作用因暂时性菌血症，细菌通过血循环在创伤的牙髓或根尖周周围组织定值，继而引发感染l主要病原菌58个感染根管内细菌的检出率（%）革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌具核梭杆菌7（12）迟缓优杆菌6（10）变形梭杆菌2（3）粘液优杆菌3（5）坏死梭杆菌2（3）放线菌菌种3（5）口腔普氏菌5（9）溶齿放线菌※11（19）中间普氏菌※19(33)迈氏放线菌6（10）颊普氏菌4(7)双歧杆菌菌种4（7）1．主要病原菌产黑色素普氏菌2（3）丙酸丙酸杆菌2（3）普氏普氏菌3（5）疮疱丙酸杆菌8（14）拟杆菌菌种4（7）二氧化碳噬纤维菌8（14）革兰阳性球菌革兰阴性球菌微小消化链球菌※17（29）韦荣菌菌种4（7）厌氧消化链球菌2（3）孪生球菌属Gemellaspp.2（3）麻疹孪生球菌4（7）葡萄球菌菌种3（5）1．主要病原菌革兰阴性厌氧杆菌：卟啉单胞菌种牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌普氏菌菌种中间普氏菌、口腔普氏菌、梭杆菌菌种、具核梭杆菌革兰阳性厌氧杆菌：优杆菌菌种迟缓优杆菌、粘液优杆菌放线菌菌种溶齿放线菌革兰阳性厌氧球菌：消化链球菌属、微小消化链球菌其他细菌：二氧化碳噬纤维菌、变形链球菌、米勒链球菌群、表皮葡萄球菌2．病原菌的特点正常菌群的易位是重要启动因子以厌氧菌为主的混合菌感染是最常见的感染类型：PrevotellaintermidiaandPeptostrep.microP.intermidiaandP.oralisA.odontolyticusandPeptostrep.microBifidobacteriumsppandVeillonella细菌类型与感染途径和病灶位的差异有关致龋菌和牙周病原菌与牙髓和根尖周感染有关根尖周炎多为牙髓病的继发感染细菌种类与临床症状有关细菌学研究的困难性3．致病机制1）毒性因子菌毛、荚膜、菌毛与粘附有关。荚膜是细菌细胞壁外包绕的一层与细胞壁牢固结合的粘液性物质，具有自身防卫和细胞毒性作用外膜蛋白（OuterMembraeProtein,OMP）在细菌定植、繁殖（摄取营养成份）、毒力和抵抗环境有害物质等方面起着重要的作用。P.endodontalisATCC35406两种膜蛋白:OMP-Ⅰ和OMP-Ⅱ内毒素（Lipopolysacchrides,LPS）革兰阴性细菌的细胞壁脂多糖，低分子的强抗原物质，有强的渗透性。可诱导人牙髓细胞产生多种细胞因子和机体的特异性免疫反应。P.endodontalis的LPS可诱导IL-8的高表达。LPS的活性与细菌的数量，以及临床的疼痛、炎症有关厌氧菌LPS的致病机理：通过与组织细胞膜结合直接产生对组织细胞的毒性作用激活B淋巴细胞,介导根尖的免疫损伤；激活肥大细胞脱颗粒炎症介质，从而增加血管的通透性通过Ca旁路途径激活补体系统，加重疼痛和炎症反应诱导IL-1、TNF等细胞因子。IL-1和IL-6对炎症细胞有趋化作用，IL-1可剌激破骨细胞的形成介导和加速骨质吸收和炎症过程激活胶原酶激活凝血因子-Ⅶ(产生疼痛)酶胶原酶、透明质酸酶、硫酸软骨素酶、溶纤维蛋白酶等代谢产物氨、H2S、吲哚、有机酸2）细菌之间的协同作用改变局部微生态环境(EhPH)协助粘附定植提供生长因子和营养物质；增强相互的毒力干扰宿主的防御力3）诱发宿主免疫性炎症反应抗原性菌细胞、内毒素等代谢产物可诱导牙髓和根尖周组织的免疫反应渗出液和血清中IgG抗体水平升高丝裂原性内毒素和菌细胞蛋白介导，促B淋巴细胞和T淋巴细胞分裂诱导细胞因子的产生在病变组织中，存在白细胞介素（Interleukin，IL）：IL-1、IL-2、IL-6和肿瘤坏死因子(TNFα、TNFβ)，证实细菌及其产物可诱导宿主的特异性免疫反应IL和TNF对巨噬细胞的作用P.buccae和P.oralis具有较强的诱发巨噬细胞产生炎性递质五．病原菌与临床症状产黑色素的革兰阴性厌氧杆菌、梭杆菌和消化链球菌与根尖部疼痛、肿胀、黑色分泌物、恶臭和瘘管形成有关放线菌与难治性根尖周病变和瘘道不易愈合有关广泛性根尖周病变与厌氧菌感染有关个体差异的存在Bogen和Slots(1999年)采用PCR技术，分析20例有或无临床症状的难治性牙髓病患者的封闭性根尖周损伤位的四种产黑色素厌氧杆菌，仅一例检出牙龈卟啉单胞菌，患者有中等疼痛感，无一例检出中间普氏菌、变黑普氏菌，以及被认为是感染根管特异病原菌的牙髓卟啉单胞菌。但从患者三个龈下样本中发现牙髓卟啉单胞菌（检出率为40%），其中一名患者还从唾液和累及牙的龈下样本中检出该菌六．主要病原菌介绍牙髓卟啉单胞菌（Porphyromonasendodontalis）Sundquist（1976年）从感染根管中分离的一种产黑色素的革兰阴性厌氧杆菌被命名为牙髓类杆菌（Bacteroidesendodontalis），Shah(1988年)将牙髓类杆菌和牙龈类杆菌、不解糖类杆菌重新命名为牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌和不解糖卟啉单胞菌肉汤培养物的大多数细胞为0.4~0.6×1.0~2.0µm大小的短杆菌或球杆菌。无芽胞、无动力。革兰染色阴性。电镜下可见膜泡、荚膜和黑色素颗粒。膜泡游离于细胞外，以泡状堆积于细胞周围；荚膜在菌细胞表面，由细胞外膜、胞质周隙（肽糖层）和内膜（细胞质膜）构成；黑色素颗粒在细胞内，电子密度较高，其化学成分及作用不清楚。无菌毛难于附着在口腔软组织专性厌氧菌，生化性状不活泼，可产生吲哚和硫化氢。主要终末酸产物是正丁酸和乙酸。可产生β－内酰胺酶不仅可诱导牙髓细胞产生白细胞介素等细胞因子，也可诱导根尖周组织产生细胞因子和免疫反应，激活细胞的纤溶酶原激活系统Bogen和Slots(1999年)采用PCR技术，分析20例有或无临床症状的难治性牙髓病患者的封闭性根尖周损伤位的四种产黑色素厌氧杆菌，仅一例检出牙龈卟啉单胞菌，患者有中等疼痛感，无一例检出中间普氏菌、变黑普氏菌，以及被认为是感染根管特异病原菌的牙髓卟啉单胞菌。但从患者三个龈下样本中发现牙髓卟啉单胞菌（检出率为40%），其中一名患者还从唾液和累及牙的龈下样本中检出该菌2)中间普氏菌（Prevotellaintermedia）大多数菌细胞为0.4~0.7×1.5~2.0µm大小的短杆菌在血琼脂表面形成直径0.5~2.0mm、圆形、低凸、半透明、表面光滑和溶血的菌落。48小时菌落可能呈灰色、黄褐色、黑色。在溶血琼脂上菌落色素的产生较全血琼脂快，可见砖红色荧光葡萄糖的肉汤培养物混浊状，伴有光滑或粘稠的沉淀，其最终pH为4.9~5.4产生吲哚，水解明胶，发酵葡萄糖和蔗糖、不水解葡聚糖。可产生超氧化物歧化酶要定植于龈沟，也可从唾液、牙石和其它牙斑标本中检出。该菌是妊娠期龈炎的主要病原菌。该菌还可从冠周炎、拔牙后感染、感染根管以及头、颈和胸膜感染标本中分离到3）产黑色素普氏菌（P.melaninogenica）革兰阴性无芽胞厌氧杆菌。菌细胞以短杆菌多见，偶见长杆菌。专性厌氧菌，产生黑色素。不产生靛基质、发酵葡萄糖、水解明胶、PYG液体培养物主要终末酸产物为乙酸、琥珀酸4）口腔普氏菌(Prevotellaoralis)细胞为0.5~0.8×1.0~5.0µm大小的短杆菌，成对或链状。生长不要求Hemin-VitK1。可在大于3%氧浓度的环境和空气中暴露80分钟存活在血琼脂表面形成直径为1.0mm、圆形、浅黄色、有光泽、表面光滑、边缘整齐的菌落24小时葡萄糖肉汤培养物为中度混浊，伴有光滑沉淀，其最终pH4.5~4.9可从分离自人口腔的龈沟和菌斑，以及上呼吸道和生殖道的感染标本5）具核梭杆菌(F.nucleatum)有五个亚种：动物亚种梭形亚种、具核亚种、多形亚种和文氏亚种革兰阴性杆菌。葡萄糖肉汤培养物细胞0.4~0.7×3~10µm2、末端呈梭形或尖状，常常在菌细胞中见到中央肿胀和革兰阳性的胞内颗粒。无菌毛和鞭毛。细胞壁肽聚糖的主要成份是羊毛硫氨酸专性厌氧菌。培养物带有恶臭味生化反应不活泼，不转化乳酸盐成丙酸盐，可产生吲哚和DNase，但未检出磷酸酶。大多数菌株产生H2S。对人和动物的红细胞有凝聚作用6）迟缓优杆菌(Eubacteriumlentum)革兰阳性杆菌，PYG肉汤培养物细胞大小为0.2~0.4×0.2~2.0μm，呈单个、成对或短链排列专性厌氧菌。在马血琼脂表面形成直径0.5~2mm、圆形、低凸或凸起、暗淡无光或有光泽、半透明或不透明、表面光滑、呈缺楔状或边缘整齐的菌落，可见带斑纹的外观葡萄糖肉汤培养物呈中度混浊，有细小而光滑的沉淀酸产物为乙酸，亦可检出微量的乳酸或琥珀酸，但无H2产生。不发酵碳水化合物。不水解七叶苷、马尿酸盐和明胶。可还原硝酸盐。可从精氨酸产氨主要定植在肠道，常分离自人的粪便，亦可从脓液、血液中检出，偶尔也分离自正常口腔中7）粘液优杆菌(E.limosum)革兰阳杆菌，PYG肉汤培养物细胞大小为0.6~0.9×1.6~4.8μm，其末端膨大或分叉，呈单个、成对或小团块状排列。细胞壁含B群肽聚糖专性厌氧菌。在血琼脂表面形成针尖到2mm大小、圆形、凸起、半透明或不透明边缘整齐的菌落。可见带斑纹的外观葡萄糖肉汤培养物呈混浊生长，可见粘性的线状或光滑的沉淀。终末酸产物主要有乙酸、丁酸、乳酸。PYG琼脂深层培养物产生大的气体粘液优杆菌可发酵葡萄糖、果糖和阿东糖醇发酸。该菌可转化乳酸盐和丙酮酸盐为乙酸盐和丁酸盐。水解七叶苷，部分菌株可从精氨酸产氨，可产生H2S。不还原硝酸盐。不产生吲哚。触酶试验阴性主要定植在肠道，偶尔从口腔中检出8）溶齿放线菌溶齿放线菌亦称溶牙放线菌、龋齿放线菌，其菌细胞多为不规则的杆状，