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400－1400－2学习目标1、熟悉牙髓病、根尖周病的病因及病理变化2、掌握各类牙髓病、根尖周病的临床表现、诊断与治疗3、熟悉牙髓组织、根尖周组织的结构与髓腔的解剖意义4、了解牙髓和根尖周病的分类400－3400－4牙髓腔的特点周壁为坚硬的牙本质。只有根尖孔、副孔、侧孔与外界连通。根管系统极为复杂，使得牙髓组织与外界的联系变得复杂。牙髓是疏松结缔组织—反应性变化（敏感、防御和修复）、炎症400－5一、牙髓生理学特点（一）牙髓形态及组织结构特点肉眼：红色、粘的、有弹性的软组织显微镜：成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区（髓核）牙本质前期牙本质成牙本质细胞层无细胞层多细胞层髓核400－61、牙髓细胞（1）成牙本质细胞：是牙髓内特殊的细胞。其特点是：呈栅栏排列。细胞呈柱状，核卵圆形，细胞顶端有一细长突起伸入牙本质小管年轻牙髓，冠部为高柱状，根部为立方状，根尖为扁平状。400－7形态：星形，有胞质突起互相连接，核染色深，胞质淡染，均匀功能：产生牙髓的胶纤维、合成胶原；同时也能降解纤维。光镜下（2）成纤维细胞—牙髓中的主体细胞400－8（3）防御细胞：是在牙髓中起到防御作用的细胞。巨噬细胞。其它：树突细胞、淋巴细胞、肥大细胞（4）储备细胞：是牙髓细胞的储备库。其原始是未分化的间质细胞。当牙髓损伤时，它能分化为纤维细胞、成牙本质细胞、巨啜细胞或破骨细胞等。400－92、细胞间成份胶原纤维不定形基质细胞间组织液400－10（二）牙髓的功能1、形成牙本质：原发性牙本质、继发性牙本质、修复性牙本质2、营养牙齿：提供氧气和营养物质来保持牙本质的活力3、传导痛觉：因无本体感受器，故无定位能力4、防御功能：牙齿对外界刺激的保护性反应：疼痛、修复性牙本质形成、炎症性反应400－11（三）牙髓增龄性变化1、体积变化：髓腔变小，根尖孔变窄。2、结构变化：牙髓细胞减少，血管、神经数目减少，牙髓纤维成分多。年轻恒牙老年牙400－123、功能变化：牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低。400－13二、根尖周组织生理特点400－14（一）牙骨质：牙骨质对刺激的反应。根尖部牙骨质较厚，几乎全部为细胞性牙骨质。正常情况下有不断新生特点，具有修复和补偿功能。故牙髓和根尖部病变得到治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔。400－15（二）牙周膜1、根尖周牙周膜组成：成束胶原纤维+疏松结缔组织2、牙周膜内含有触压觉和痛觉感受器，炎症时可感受到痛觉和患牙所在。3、血运供给丰富，血管呈网状式，修复能力强。血液来源途径有三条：（1）牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。（2）牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜。（3）牙龈血管分支至牙周膜。400－16（三）牙槽骨固有牙槽骨和支持骨组成构成牙槽窝的内壁，又称硬骨板，在X线片上呈现出围绕牙根的连续阻射白线牙槽骨具有不断地吸收和不断的新生特点400－17病因细菌因素物理因素化学因素免疫因素400－18一、细菌因素（一）致病菌细菌种类：主要有兼性厌氧菌和厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌和G一球菌等。400－19细菌分布炎症牙髓：主要来源于深龋，多为兼性厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌等。感染根管：主要来源于牙髓病，以厌氧菌为主，尤其是专性厌氧菌。根尖周组织：主要是根尖脓肿，检查有卟啉菌、普氏菌和核形杆菌。400－20（二）感染途径：细菌是通过牙冠、牙本质小管和根尖孔侵到牙髓内。细菌牙本质小管牙髓暴露牙周途径血源感染400－21感染细菌和毒素400－221、牙本质小管：当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管暴露，细菌侵入牙本质小管，进入牙髓内造成感染。400－232、牙髓暴露，如畸形中央尖折断、重度磨损及楔状缺损、隐裂等，使细菌直接进入牙髓细菌400－243、牙周病：深牙周袋中的细菌可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎400－25400－26400－274、血源性感染：常见于菌血症和败血症。细菌通过血运进入牙髓造成感染称为血源性感染。引菌作用是指炎症或损伤的组织能将血液中的细菌吸引到自身所在部位。400－28二、物理因素四种因素创伤温度电流其他400－29（一）创伤1、急性创伤：意外创伤或医源性损伤导致牙脱位、牙根折裂，造成血液供应受到破坏，牙髓活力丧失，牙髓坏死。2、慢性创伤磨牙症，造成磨损咬合创伤，造成隐裂根管器械超出根尖孔根充材料超出根尖孔医源性损伤400－30（二）温度备洞产热、充填材料导热、抛光产热（三）电流异种金属修复体（流电作用）、检查治疗（牙髓电测试、离子导入、电刀手术使用不当）（四）其他激光、放射治疗400－31三、化学因素（一）充填材料：如磷酸锌。（二）酸蚀剂和粘接剂：如复合树脂材料等。（三）消毒药物：脱敏剂，如硝酸银等酚类或醛类，使用不当引起药物性根尖牙髓失活剂，砷剂400－32化学刺激400－33牙髓和根尖周抗原物质可诱发机体特异性免疫反应•根管系统中存在抗原物质•牙髓根尖周组织存在发生变态反应的免疫成分四、免疫因素400－34五、其他因素特发性因素1、牙内吸收。原因不明，但牙外伤后可激发牙内吸收。2、牙外吸收，牙周袋内的慢性炎症组织可能是牙外吸收的原因，故牙外吸收破坏到牙本质而引起牙髓病变。400－35小结牙髓病的病因细菌感染物理因素化学因素创伤性根尖周病的病因细菌感染牙外伤医源性化学因素免疫因素400－36400－37۩牙髓病及根尖周病的形成过程400－38400－39病案分析作业一男，65岁，干部。主诉：左侧前牙痛3天3天来出现阵发性疼痛，遇冷热加重，夜间疼痛明显。不知是哪个牙。几年来感觉牙齿刷牙时敏感，遇冷酸刺激时有酸痛，用防酸牙膏稍有好转。查：上颌牙齿楔状缺损严重，|12残根，|3露髓，冷（±），探（-），叩（±），1|45牙本质暴露，1|5探++，冷（+），|4近髓，冷（+++），松（-），叩（-），龈探诊（-）X线示|345根尖无异常问：1|345是什么病？其诊断依据是什么？治疗设计如何？400－40一、临床分类可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓钙化牙髓坏死牙内吸收急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎髓石弥漫性钙化残髓炎400－41牙髓退变不可复性牙髓炎牙内吸收可复性牙髓炎完整-无炎症牙髓牙髓坏死根尖周炎牙髓病的转归400－42二、各型牙髓病的病理变化、临床表现及诊断400－43——是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的早期症状，经过适当处理后，牙髓可恢复正常，称为可复性牙髓炎。（一）可复性牙髓炎400－44肉眼：牙髓红色镜下：血管扩张充血呈树枝状；血浆渗出、组织水肿，可形成血栓【病理变化】400－45【临床表现】①患牙无自发痛病史。②瞬间激发疼：受温度刺激（冷刺激更明显），产生短暂尖锐的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。③检查发现深龋或牙周袋、咬合创伤或非龋性疾病的损害接近牙髓。④牙髓活力测量为一过性敏感，去除刺激后症状持续数秒钟缓解。⑤叩诊阴性。400－46①临床表现无自发痛，有刺激痛。②检查发现病灶牙（牙体硬组织损害或牙周病）接近牙髓。③温度刺激敏感，刺激去除后疼痛数秒消失。思考：可复性牙髓炎如何与深龋相鉴别？【诊断要点】＊400－471、深龋----冷热刺激或食物嵌入痛，刺激去除后症状立即消失。2、不可复性牙髓炎（慢性牙髓炎）----有自发性疼痛病史，刺激痛持续，可有叩痛。3、牙本质过敏症----患牙对机械化学刺激敏感。【鉴别诊断】400－48可复性牙髓炎牙本质过敏症深龋不可复性牙髓炎自发痛温度诊探诊去除刺激叩诊-++持续数秒---+立即消失--++立即消失-++/-+持续一段时间+/-400－49（二）不可复性牙髓炎——是指牙髓组织受到外界刺激持续存在、炎症继续发展的较为严重的牙髓炎症，经处理不能恢复正常牙髓组织功能，称为不可复性牙髓炎。400－501、急性牙髓炎临床特征：剧烈疼痛、发病急、多属慢性牙髓炎急性发作400－51浆液期：血管扩张，血浆渗出，白细胞渗出，组织水肿，炎症细胞浸润。化脓期：大量白细胞浸润，白细胞液化，组织坏死形成脓液。【病理变化】牙髓血管扩张牙髓内密集的炎细胞浸润400－52血管扩张充血，通透性增加，中性粒细胞浸润受刺激的局部形成炎症，然后遍及整个牙髓。400－53髓腔内组织液化坏死形成脓肿密集的中性粒细胞浸润400－54【临床表现】临床特征：剧烈疼痛早期症状：温度（冷）突然变化酸甜食物嵌入平躺疼痛呵！痛死我呀！400－55疼痛特点：①自发性、阵发性痛：尖锐剧烈难忍②夜间痛：常在夜间发作或加剧③温度刺激使疼痛加重：刺激去除疼痛持续一段时间；早期对冷更敏感，晚期（化脓期）对热对热难忍，冷可缓解。④疼痛常不能定位：沿三叉神经分布区放射到同侧上下牙和头面部400－56检查：①可见引起牙髓炎症的牙体病损或牙周病损②探诊：牙体疾病穿髓，可引起剧痛③叩诊：早期（-）晚期（+）④牙髓活力测试：温度刺激使疼痛加重，电活力测试，早期敏感，晚期迟钝X线检查：牙体或牙周有病变而根尖周无明显病变400－57【诊断要点】患牙定位是急性牙髓炎诊断重点和难点典型的疼痛特点患牙有病原，近髓腔或已穿髓探诊剧痛牙髓活力测验反应可确诊患牙的位置。400－58急性牙髓炎浆液期与化脓期的鉴别诊断浆液期化脓期自发性锐痛自发性跳痛夜痛较轻夜痛加剧，不能入睡冷热刺激加剧冷刺激缓慢，热加剧痛呈放散性，不能定位痛可定位，因伴根尖炎400－59与三叉神经痛：后者无夜间痛，与温度刺激无关，有“板机点”。与龈乳头炎：疼痛性质是持续性胀痛，可定位，两牙之间有嵌塞食物史，查不到病牙。与上颌窦炎：有鼻塞病史，上颌窦炎前壁压痛，查不到病牙。【鉴别诊断】400－60——是临床上最为常见的一型牙髓炎。症状不典型，变化多。主要是牙髓组织长期受到外界刺激呈慢性炎症，病理变化多样，易造成误诊而延误治疗，或者造成治疗失败。2、慢性牙髓炎400－61慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎【临床分类】400－62牙髓血管扩张充血400－63血管扩张，炎性细胞浸润脓肿形成400－64脓肿内是大量的中性粒细胞浸润400－65阵发性隐痛或钝痛、自发痛史长期的冷热刺激痛史咬合不适延迟反应症状*牙体硬组织疾病*探诊迟钝、无可见的穿髓孔*温度测试和电测试反应迟钝*叩痛(+)检查【临床表现】400－66（2）慢性溃疡性牙髓炎【病理变化】有较大穿髓孔表面：炎性渗出物、食物残渣及坏死物质，不规则钙化物及修复性牙本质下方：炎性肉芽组织和新生胶原纤维深部：血管扩张充血，炎细胞（淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞）浸润400－67400－68【临床表现】多无自发痛食物嵌入时剧痛冷热刺激痛症状•深龋洞或近髓的牙体损害•穿髓孔呈溃疡面•温度测试可诱发症状•叩诊(±)检查400－69（3）慢性增生性牙髓炎【病理】溃疡型、上皮型溃疡型：肉眼：红色、暗红色，探之易出血镜下：表面－炎性渗出物和坏死组织下方－炎性肉芽组织充填龋洞深部－新生毛细血管、成纤维细胞、炎细胞400－70慢性增生性牙髓炎(溃疡型)400－71肉眼：粉红色、坚实，探之不易出血镜下：息肉由大量成纤维细胞和胶原纤维构成，散在淋巴细胞、浆细胞浸润，表面被覆复层鳞状上皮上皮型：400－72上皮的来源口腔黏膜上皮脱落细胞种植龋洞周围的牙龈上皮增生400－73慢性增生性牙髓炎(上皮型)400－74慢性增生性牙髓炎(上皮型)400－75慢性增生性牙髓炎(上皮型)400－76【发生条件】儿童、青少年乳磨牙、第一恒磨牙患牙有大的穿髓孔根尖孔粗大，血运丰富400－77【临床表现】无明显疼痛增生的牙髓呈粉红色充满龋洞易出血、温度刺激为钝痛探痛不明显400－78牙髓息肉400－79注意：牙髓息肉与牙龈息肉的鉴别用探针拨动息肉，检查蒂部的起源——牙髓息肉蒂部与牙髓相连牙龈息肉蒂部与牙龈、牙周膜相连X线片观察牙髓腔的完整性400－80【诊断要点】长时间冷热刺激痛和/自发痛病史，可定位查出引起牙髓炎病因温度