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执业医师辅导冲刺强化各系统内容梳理呼吸系统疾病2002～2011年考过约285道题目。考生应重点掌握：慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病的诊断及鉴别诊断：支气管哮喘的临床表现及治疗；肺脓肿的病因和发病机制；胸腔积液、脓胸的实验室检查。社区获得性肺炎，即医院外感染的，致病菌以肺炎链球菌最常见医院获得性肺炎即医院内感染，病原菌以需氧革兰阴性杆菌最常见肺炎严重性决定于3个主要因素局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。呼吸系统疾病肺炎概论呼吸系统疾病肺炎链球菌肺炎病因：肺炎链球菌致病力：荚膜病理：充血期→红色肝变期→灰色肝变期→消散期临床表现：急骤、高热、铁锈痰等症状高热、肺实变、重症体征等辅助检查：血白细胞、病原体、X线治疗：抗菌—首选青霉素G预后：一般没有肺泡壁和其他结构损坏，预后良好呼吸系统疾病葡萄球菌肺炎病因：葡萄球菌致病力：毒素和酶病理：吸入性、经皮感染的肺炎特点表现：高热、脓痰、毒血症状等肺实变、肺外病灶等辅检：血白细胞、病原体、X线确诊：细菌学检查治疗：抗菌—首选先锋、头孢等MRSA用万古霉素、替考拉宁。呼吸系统疾病肺炎克雷伯杆菌肺炎典型痰形态：砖红色、胶冻状确诊：病原菌检测治疗：第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素呼吸系统疾病肺炎支原体肺炎突出症状：刺激性咳嗽，体温正常后仍可咳嗽体征特点：肺部体征不明显治疗：首选红霉素类大环类酯类预后：有自限性呼吸系统疾病肺脓肿病因：吸入性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌血源性肺脓肿最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌病理：感染物→阻塞细支气管、小血管→肺化脓性炎症、坏死→肺脓肿等临床表现：高热、脓臭痰、中毒症状等体温高、肺实变、空瓮音等辅助检查：血白细胞↑↑、核左移、病原体X线—大片浓密模糊影、透亮区等内镜—检查、治疗鉴别诊断：细菌肺炎、空洞肺结核、肺癌等治疗：抗菌—首选青霉素，还有林可、克林、甲硝唑等引流---高疗效的有效措施手术---内科治疗脓腔不缩小、大咯血经内科治疗无效或危及生命、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳呼吸系统疾病支气管扩张病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞病理：分型—柱状（多见）、囊状、不规则临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺感染下胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音等辅助检查：HRCT可直接显像，特征改变管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。诊断：反复脓痰、反复咯血、HRCT图像鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺囊肿等分度：轻度10ml/d；中度10～150ml/d；重度150ml/d治疗：控制感染—根据格兰氏染色、痰培养选择抗生素清除气道、体位引流手术---局限性/大出血而内科治疗无效特别提示：患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染呼吸系统疾病肺结核流行病学病因：结核分支杆菌【抗酸染色（+）】病理：基本病理改变—炎症渗出、增生、干酪样坏死病理过程特点—破坏与修复常同时进行临床表现：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、全身中毒症状渗出/干酪样坏死—肺实变征空洞—闻支气管呼吸音肺纤维条索形成—气管移位等胸腔积液--气管移位、叩浊音、呼吸音消失等呼吸系统疾病肺结核临床分型1.原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃状阴影。2.血行播散性肺结核：胸部X片和CT出现大小、密度、分布均一的粟粒状结节阴影。3.浸润型肺结核病：胸部X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合成空洞。多发生在肺尖和锁骨下。4.空洞型肺结核：胸部X线多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞。5.纤维空洞型肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。6.结核性胸膜炎可见胸膜反应。呼吸系统疾病肺结核痰结核分支杆菌检查▲留痰方法—早晨、夜间、即时痰▲痰涂片—抗酸杆菌▲痰培养—金标准▲结核菌素试验△观察方法—时间（48-72h）△特异反应（硬结）平均直径--●≤4mm为阴性●10-19mm为阳性●≥20mm或出现水泡、淋巴管炎强阳性呼吸系统疾病肺结核呼吸系统疾病肺结核诊断程序：1.可疑症状者筛选痰菌及X线检查；2.X线异常阴影系统检查，确定是否为肺结核；3.确定有无活动性X线是否有炎性成分，有无症状；4.是否排菌查痰。分类及要点：□原发性—哑铃状阴影□血行扩散-急、亚、慢性□继发型—浸润、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞□结核性胸膜炎□其他结核呼吸系统疾病肺结核鉴别诊断治疗：化学治则：早期、规律、全程、适量、联合常用药物：联合用药中的主要药物对A群结核菌（繁殖旺盛，胞外）—INH、SM、RFP、EMB对B群结核菌（繁殖缓慢，胞外）—PZA、RFP、INH对C群结核菌（偶尔繁殖菌）—RFP、INH呼吸系统疾病肺结核药物作用机制及不良反应：药名作用机制不良反应异烟肼抑制DNA合成周围神经炎利福平抑制mRNA合成肝功能损害吡嗪酰胺吡嗪酸抑菌肝损、高尿酸乙胺丁醇抑制RNA合成球后视神经炎链霉素抑制蛋白质合成听力、肾损害呼吸系统疾病肺结核统一化学治疗方案（1）常规疗法（12～18月）。（2）短暂疗法（6～9月）。（3）两个阶段疗法（强化期2～3月，巩固期4～6月）。（4）督导疗法。（5）统一标准化单治疗方案。如：初治，痰培养（+）：2HRZE/4HR呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎）慢性阻塞性肺病(COPD)包括具有气流阻塞特征的慢支和(或)肺气肿定义：临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。病因：吸烟、感染、副交感神经功能亢进等内径2mm的小气道的损坏。临床分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期X线：早期无特殊征象，晚期肺纹理增粗紊乱诊断和鉴别诊断鉴别诊断：与支扩的主要鉴别是支气管造影术急性发作治疗：最主要的措施是控制感染不恰当的治疗方式：为应长期连续应用抗生素，以求彻底治愈并发症：最常见的是阻塞性肺气肿呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）病因：最常见的是慢性支气管炎病理分型：小叶中央型（最常见）、全小叶型、混合型慢性支气管炎肺气肿的酶系统改变α1抗胰蛋白酶减少小叶中央型肺气肿的病理改变的特点是呼吸性细支气管扩张，外周正常全小叶型阻塞性肺气肿的病理特点是扩张部位在肺泡管、肺泡囊、肺泡在慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是细支气管腔不全阻塞呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）缺氧主要机制是通气/血流（V/Q）比例失调COPD首先发生的病理生理改变为缺氧慢性支气管炎并发肺气肿的主要症状为逐渐加重的呼吸困难临床分型为红喘型（咳嗽轻）、紫肿型（易出现肺心病并心衰）、混合型X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）严重程度分级：分级标准（第一秒用力肺活量与预计值的百分比FEV1）Ⅰ级轻FEV1≥80%预计值Ⅱ级中50%≤FEV1＜80%预计值Ⅲ级重30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级极重FEV1＜30%预计值、呼衰呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）阻塞性肺气肿最早出现的变化是最大通气量降低残气量/肺总量（RV/TLC）40%，每分钟最大通气量（MVV）预计值80%，FEV1正常60%，肺功能测定对阻塞性肺气肿的诊断有决定性意义治疗目的：改善呼吸功能呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（肺气肿）鉴别诊断：两肺散在湿啰音、伴哮鸣音及呼气延长：喘息型慢性支气管炎固定性湿啰音：支气管扩张普遍性哮鸣音，呼气延长：支气管哮喘限局性吸气性哮鸣音：支气管肺癌呼吸系统疾病肺源性心脏病最常见诱因：呼吸道感染常见的原发疾病：慢性支气管炎慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素是缺O2肺小动脉收缩痉挛肺心病时最常见的心脏改变是右心室肥大显性肺动脉高压的诊断标准是静息时肺动脉平均压≥2.7kPa(20mmHg)慢性肺心病急性呼吸道感染导致心力衰竭的主要因素缺O2和CO2潴留引起了肺小动脉痉挛呼吸系统疾病肺源性心脏病早期慢性肺心病的诊断依据：肺动脉高压及右心室增大征象X线表现（重点）：1.右心室增大2.肺动脉段突出，其高度大于等于3mm3.右下肺动脉干横径大于等于15mm4.右下肺动脉干横径与气管横径之比大于等于1.07慢性肺心病心力衰竭最有意义的是静脉压明显升高呼吸系统疾病肺源性心脏病降低肺心病肺动脉高压的首选治疗：氧疗慢性肺心病呼吸性酸中毒最有效的治疗措施：改善呼吸功能慢性肺心病急性加重期关键性的治疗：正确应用抗生素（原则上不使用广谱抗生素）最容易发生洋地黄中毒的心脏病：肺心病慢性肺心病急性加重期患者应慎重使用的药物：镇静剂肺心病的首要死亡原因：肺性脑病呼吸系统疾病肺源性心脏病血管扩张剂的指征:顽固性心力衰竭者肺性脑病不能用高浓度吸氧的主要原因是解除了颈动脉窦的兴奋性慢性肺心病人痰液粘稠，首选的治疗措施是雾化吸入并发心力衰竭的病人使用利尿剂，血钾不高时，只要患者有正常排尿即应常规补钾慢性肺心病并发心律失常最多表现为房性期前收缩肺心病并发心律失常最具特征性的类型为紊乱性房性心动过速慢性肺心病最常见的酸碱失衡类型是呼吸性酸中毒慢性肺心病最常见的并发症是肺性脑病呼吸系统疾病哮喘病因和发病机制：遗传因素、环境因素病理：肺及支气管的变化病生：释放生物活性物质的细胞是肥大细胞分型：外源性支气管哮喘多属于第Ⅰ型或速发型变态反应；内源性哮喘是感染性哮喘（X线鉴别过敏性肺炎）临床表现：症状--发作性有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽等体征—两肺满布哮鸣音等呼吸系统疾病哮喘诊断依据：反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音鉴别诊断：（1）与喘息型慢性支气管炎的鉴别最有价值的是长期咳嗽，咳痰，喘息病史（2）与左心衰的喘息样呼吸困难（病史、粉红色泡沫样痰），鉴别困难忌用吗啡类药物，可吸入β2肾上腺素能受体激动剂或氨茶碱（适宜浓度为10～20mg）辅助检查1.呼吸功能检查通气功能检测（FEV1、FEV1/FVC%↓）支气管激发试验（BPT）阳性支气管舒张试验（BDT）阳性昼夜呼气峰流速（PEF）≥20%呼吸系统疾病哮喘2.胸部X线：发作时呈过度通气状态等3.特异性变应原检测体外：IgE↑体内：皮试、吸入过敏原测试阳性4.痰：嗜酸性粒细胞较多呼吸系统疾病哮喘治疗：●缓解哮喘发作的药物：○β2激动剂--沙丁胺醇等（控制急性发作症状首选药）○抗胆碱药—异丙托溴胺○茶碱类—氨茶碱●控制预防发作—糖皮质激素（最有效，中重度首选）、色甘酸钠（预防发作）●抗原脱敏治疗支气管哮喘的机制是产生IgG阻止IgE与抗原结合●治疗支气管哮喘重度发作使用5%碳酸氢钠能增强支气管扩张剂的疗效呼吸系统疾病哮喘支气管哮喘发作时，酸中毒能降低支气管扩张剂的疗效重症支气管哮喘发作伴酸中毒时，疗效最易被减低的药物是支气管扩张剂重症支气管哮喘发作时，除吸氧外，应首先改善通气，支气管解痉，控制感染，纠正水电解质及酸碱平衡失调，应用糖皮质激素对严重的支气管哮喘发作病人，重要的祛痰方法补液哮喘严重发作时，PaCo250mmHg是通气不足的可靠指标呼吸系统疾病肺血栓栓塞症最常见原因：深静脉血栓形成（DVT）病理与病生：栓塞，肺血流↓，多重供氧…，肺梗死…，慢性…，肺心病临床表现：常见症状—呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸等体征—呼吸急促、发绀、肺有哮鸣音和细湿啰音、心率快、血压下降、DVT表现等呼吸系统疾病肺血栓栓塞症诊断：疑诊、确诊、求因临床分型：急性PTE—大面积、非大面积慢性血栓栓塞性肺动脉高压鉴别诊断：冠心病、肺炎等治疗：一般处理、溶栓、抗凝、手术等预防呼吸系统疾病胸腔积液渗出液和漏出液的鉴别：指标渗出液漏出液外观草黄色，多有凝块透明清亮，不凝比重1.0181.018细胞计数500×106/L