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第十二单元心力衰竭一.基本知识概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。1、心力衰竭的基本病因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷（压力负荷）增加：高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）等。2000-2-19.引起左室后负荷增高的主要因素是（答案：B）A.肺循环高压B.体循环高压C.回心血量增加D.主动脉瓣关闭不全E.红细胞压积增大（3）前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。2001-2-007不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是A主动脉瓣关闭不全B甲状腺功能亢进症C二尖瓣关闭不全D室间隔缺损E动静脉瘘答案：无2001-2-005引起左心室后负荷增高的主要因素是A肺循环高压B体循环高压C回心血量增加D主动脉瓣关闭不全E血细胞比容增大答案：B3．心力衰竭的诱因（1）感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐袭而被漏诊。2003-1-25.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是（答案：E）A.过度劳累B.摄入液体过多C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染（2）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。（6）合并代谢需求增加的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。【真题库】7老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是A.过度劳累B.摄入液体过多C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染答案：E试题点评：致病菌可释放毒素损伤心肌，发热导致心律加快，均可诱发心衰。【真题库】4慢性心功能不全病最常见的诱因是A.肺动脉栓塞、心律失常B.感染、心律失常C.妊娠、感染D.贫血、心律失常E.输液过量、过快答案：B2、心功能分级（美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2007-2-094、男性，68岁。陈旧性前壁心肌梗死5年，劳累后心悸、气短3年，双下肢浮肿半年，近一周气短加重，体力活动明显受限，从事一般家务活动即感喘憋，入院时心电图与2月前相比无变化，该患者的心功能分级为A．NYHA分级Ⅱ级B．NYHA分级Ⅲ级C．Killip分级Ⅱ级D．Killip分级Ⅲ级E．Killip分级Ⅳ级答案：B【真题库】1患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级A.心功能1级B.心功能2级C.心功能3D.心功能4级E.答案：B急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l／2肺野(急性肺水肿);Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。2005-3-027Killip分级，心功能IIIAB1／2肺野Cl／2肺野(肺水肿)DE70/40mmHg答案：C解析：Killip分级可分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰，肺部啰音的范围小于1／2肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，肺部啰音的范围大于1／22004-335.男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体：双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为（答案：D）A.NYHA分级Ⅲ级B.NYHA分级Ⅳ级C.NYHA分级Ⅱ级D.killip分级Ⅱ级E.killip分级Ⅲ级二.慢性心力衰竭一）临床表现1．低心输出量的表现：①疲劳、无力、倦怠；②劳动耐量下降；③夜尿次数增多、少尿；④焦虑、头痛、失眠。2．左心衰竭：主要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变）和心排量降低。（1）症状①程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。2001-1-36.左心衰竭首先引起的病变是（答案：E）A.槟榔肝B.海蛇头”样形态C.脾淤血、肿大D.脑淤血、水肿E.肺淤血、水肿2007-3-021．左心衰竭最早出现的症状是：A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.端坐呼吸D.咯血E.少尿答案：4、左心衰的最早的症状是：劳力性呼吸困难。【真题库】1A.咳嗽B.咯血C.D.呼吸困难E.答案：D试题点评：左心功能不全与肺瘀血有关。②咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。（2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。【xl2007-4-014】6ABCDE答案：D2005-3-017ABCDE答案：C解析：下垂性对称性水肿、肝颈静脉回流征阳性、胸腔积液、颈静脉怒张属右心衰竭体征。2003-1-335A．奇脉B．迟脉C．交替脉D．水冲脉E．重搏脉答案：CABCDE【xl2007-4-111】11答案：E试题点评：慢性左心衰竭由长期肺瘀血导致。【xl2007-4-112】12答案：A【xl2007-4-113】13答案：C(138～142题共用题干)男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160／90mmHg，P120/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol／L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白2005-2-138ABCDE答案：E解析：陈旧性广泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160／90mmHg，P120/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常可排除再发急性心肌梗2005-2-139ABCDE答案：B解析：卡维地洛是一种多作用的神经体液拮抗剂，具有非选择性α阻滞、β阻滞作用。心功能纽约心脏病协会（NYHA2005-2-140AKillip分级IIBKillip分级IIICKillipDNYHA分级IIIENYHA答案：E解析：NYHA分级Ⅳ级指：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态也出现心衰症状，活2005-2-141A160／90mmHgB150／90mmHgC140／90mmHgD130／90mmHgE130／80mmHg答案：E2005-2-1422h血糖为14.0～16.0mmol／L，其降压药物宜ABCDE答案：A解析：合并糖尿病的降压药选择中，血管紧张素转换酶抑制剂具有改善胰岛素抵抗，特别适用于伴心力衰竭或心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。3．右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。（2）体征①身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对称性双下肢凹下性水肿为右心衰竭较早出现的临床表现。右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。2004-3-026心力衰竭患者水肿通常首先出现在A．眼睑B．双手C．颜面D．身体最低部位E．腹部答案：D2005-3-039ABCDE答案：A解析：右心衰竭时，体静脉压力增高，毛细血管滤过压增高，渗出到组织间隙，产生水肿。②颈静脉征（颈静脉搏动增强、充盈、怒张），肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。2001-2-014ABCDE答案：E③肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。④除基础心脏病的相应体征外，右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的杂音。2003-1-602(16～17题共用题干)男，40岁，因呼吸困难和水肿入院。查体发现颈静脉怒张，肝在右肋缘下4cm，表面光滑，轻度压痛，双下肢压陷性水肿。2003-1-602检查心脏时可能发现A．心尖搏动向左下移位B．心脏形态呈靴形C．心尖部可听到舒张期杂音D．主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音E．主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音答案：C试题点评：颈静脉怒张，肝肿大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选C。2003-1-603该患者心音可有以下变化，除了A．心尖部第二心音增强B．心尖部第一心音增强C．肺动脉瓣区第二心音增强D．肺动脉瓣区第二心音分裂E．心尖部第一心音可呈拍击性答案：A试题点评：二尖瓣狭窄时通过主动脉瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。【真题库】肝-AB.C.D.E.答案：D1999-2-019．右心衰竭患者最有诊断意义的体征是A．心率明显增快B．心律显著不齐C．胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律D．胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音E．肺动脉瓣区第2心音明显亢进答案：C4．全心衰竭：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。5．并发症：（1）心律失常；（2）电解质：紊乱低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。实验室检查：X线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无超声心动图：比X线检查更准确放射性核素检查心－肺吸氧运动试验有创血流动力学检查二）诊断与鉴别诊断1．诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。2001-2-10242岁。劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3天。心电图示心房颤动，心室率110次/分。胸部X线示心胸比值65％，肺ABCDE答案：B解析：超声心动图可了解该患者心脏形态、射血功能及有无赘生物等。放射性核素是用对原子示踪剂注入静脉后，通过特殊图像分析，显示心肌、心血管情况；心导管检查是通过患者的四肢静脉或动脉插入导管，到达心腔和大血管，观察心腔、瓣膜或冠状动脉，后两者均不【助理2002-1-136】患者女性，发现二尖瓣狭窄20年，夜间