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百达医学网免费倾心提供第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg。首先请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)下面我们来看两道真题：[真题]．细胞外液中主要的阳离子是(2004)A．K+B．Na+C．Ca+D．Mg2+E．Fe2+答案：B2006-3-040．细胞内液中主要的阳离子是A．Na+B．Ca2+．K+D.NH4+E．Fe2+答案：C细胞内外液的渗透压均为290-310mmol/L。我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。我们简要回顾一下它们具体的调节机制：复习：体液调节-渗透压百达医学网免费倾心提供复习：体液调节-血容量讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：正常人每日排出水分2000～2500ml。1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；以上两项合称非显性失水3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。正常人每日代谢产生的大约600mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。饮水1000～1500ml半固态和固态食物含水约700ml机体代谢内生水每日300ml另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。[真题]．维持机体体液平衡的主要器官是A．肺B．缓冲系统C．肾D．皮肤E．肝答案：C[真题]．禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为A．水2000～2500ml，钠10g，氯化钾5gB．水2000～2500ml，钠5g，氯化钾4gC．水3000～3500ml，钠5g，氯化钾3gD．水1500～2000ml，钠3g，氯化钾2gE．水1500～2000ml，钠4g，氯化钾2g答案：B第一节水和钠的代谢紊乱血钠正常值135-145mmol/L等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水血钠正常135150别称急性缺水或混合性缺水慢性缺水或继发性缺水原发性缺水口渴不口渴不口渴口渴一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。大家看，有一道真题就考的这句话：[真题].外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是水过多答案：C1.病因（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。2.临床表现：主要是脱水的表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）；当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。3.诊断病史临床表现实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）；尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）；和浓度仍在正常范围内。[真题].等渗性缺水的临床表现为A.短期内体液的丧失达体重3％时有休克B.休克常伴有代谢性酸中毒C.明显口渴D.化验检查见血清Na+降低E.化验检查见尿比重在1.010以下答案：B4.治疗（1）积极治疗原发病（2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154mmol/L，其中含量明显高于血浆。（钠和氯的正常高值分别是145mmol/L和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）；百达医学网免费倾心提供生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）。大家思考一个问题：问什么不直接用生理盐水呢？因为生理盐水中和的含量均为154mmol/L，其中含量明显高于血浆（血浆中氯的正常高值是106mmol/L），大量输入易导致高氯性酸中毒。补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。（见尿补钾）[真题]．治疗等渗性脱水理想的液体是A．5％碳酸氢钠B．等渗盐水C．平衡盐溶液D．5％葡萄糖E．小分子右旋糖酐答案：C【ZL】．等渗性缺水病人，给予补充液体治疗首选（2002，2003）A.平衡盐B.等渗盐水C.1．86％乳酸钠D.5％葡萄糖E.1．25％碳酸氢钠答案：A[真题].仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致A.高钠血症B.高氯血症C.水过多D.代谢性碱中毒E.低钙答案：B【ZL】．等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999）A.低钠B.低镁C.低钾D.低氯E.低磷答案：C；H-K在体内有个平衡，细胞外H被中和后，细胞内H必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内。百达医学网免费倾心提供二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。[真题]．低渗性脱水主要指A．血钾低B．血钙低C．血镁低D．血钠低E．血磷低答案：D低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。轻度缺钠：血清钠在130～135mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。中度缺钠：血清钠在120～130mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。重度缺钠：血清钠在120mmol/L以下；每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。[真题]．女性，50岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118mmol／L，脉搏120次／分，血压70／50mmHg。应诊断为A．轻度缺钠B．中度缺钠C．重度缺钠D．中度缺水E．重度缺水答案:C试题点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠[真题]．成人血清钠检测值为125mmol／L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为A．0．25～0．45gB．0．50～0．75gC．0．80～1．00gD．1．05～1．25gE．1．30～1．50g答案:B[真题]．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量A．正常．略高C．时高时低D．逐渐升高E．减少答案：B低渗性缺水先是低渗起主要作用，回顾刚才介绍的渗透压降低使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH减少，尿量排出增多，排出的钠也随之增多。在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高；在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。1.病因（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失；（2）大创面慢性渗液；（3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。2.临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。3.诊断（1）依据病史及表现；（2）尿和明显减少；（3）血清钠低于135mmol/L；（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在1.010以下。治疗上轻中度缺钠时可以补充生理盐水，重度则需要补充高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）。4.治疗（1）积极处理病因；（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重