大肠癌讲义

大肠癌中山大学肿瘤医院腹科讲课大纲临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后一.临床解剖及生理分段及临床意义生理一.临床解剖及生理结肠的动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.结肠的静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.→门静脉结肠的动脉供应示意图结肠的淋巴引流示意图临床解剖及生理肠壁→肠旁→中间→中央结肠的淋巴回流12341143234直肠的动脉血供直肠上、下A，中A.？直肠的静脉回流齿线上：直肠上V.→肠系膜下V.→门V.齿线下：直肠中、下V.→髂内V.临床解剖及生理三向：上、下、侧向直肠的淋巴回流临床解剖及生理直肠的淋巴引流示意图二.流行病学发病率：全球呈上升趋势分布差异：高发区35～50/10万中发区10～20/10万（上海13.37/10万）低发区2～8/10万上升趋势：每年2%性别年龄：国外无差异，国内男＞女（2：1）部位：直肠多见（50+%），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）中国大肠癌的流行病学特点：发病年龄提前（12-18年）直肠癌比结肠癌多见中下段直肠癌多见三.病因与预防具体病因尚不清楚，与下列因素有关：大肠癌饮食高动物蛋白高脂肪低纤维素遗传FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他大便习惯改变吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗四.病理大体分类：隆起型溃疡型浸润型隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型大肠癌（回盲部）溃疡型大肠癌（横结肠）浸润型大肠癌（直肠）浸润型大肠癌（直肠）FAP组织学分类：——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌病理扩散途径：局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延）淋巴道扩散：血道扩散：肝脏最常见种植转移（粘膜面、浆膜面）病理大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差病理各种类型大肠癌的临床病理特性五.临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状临床表现五大症状：左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状临床表现临床表现晚期表现：局部侵袭→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿；压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移→肝大、黄疸、腹水；肺转移→咳嗽、气促、血痰；脑转移→昏迷；骨转移→骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。体征：肠腔肿块；腹块；贫血；区域淋巴结肿大；晚期体征。临床表现确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查：钡剂灌肠，电子肠镜，B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学实验室检查：血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9体格检查：肛门指检！详细的病史询问可疑大肠癌患者六、结直肠癌的诊断程序直肠指检直肠内有无肿块肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块大小、形态、质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系（活动度）盆底有无结节指套有无血染所需物品直肠指检受检体位检查手法检查指套是否血染直肠癌钡灌肠：•对肿瘤准确定位•了解肿瘤局部情况•有助于发现多原发癌乙状结肠癌结肠镜：•直视下观察肠道及病灶•了解病灶局部情况•有助于发现多原发癌•病理组织活检直肠腔内超声：–可以显示肠壁5层结构和周围组织器官–了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度–是直肠癌术前T分期的重要手段•阑尾炎•消化性溃疡、胆囊炎•结肠结核、痢疾•痔•肛瘘•大肠其他恶性肿瘤七.鉴别诊断*诊断大肠癌时需注意：原发灶的诊断并发症的诊断多原发大肠癌的诊断八.分期Dukes分类法TNM分类法（UICC）Dukes’分类：A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C期癌瘤伴有淋巴结转移。D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。分期T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计。T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层。T2肿瘤侵及固有肌层。T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织。N区域淋巴结NX区域淋巴结转移无法估计。N0无区域淋巴结转移。N11~3个区域淋巴结转移。N24个或4个以上的区域淋巴结转移。M远处转移MX远处转移无法估计。M0无远处转移。M1有远处转移。TNM分类，UICC，2002：(第六版)分期大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法分期Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D九.治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…综合治疗根治性手术基本原则：①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；（enbloc）②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）基本术式：扩散途径预防措施静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌Mile术直肠前切除术大肠癌基本术式化疗化疗对部分大肠癌有效！适应证：–姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者–辅助化疗：化疗方式–术前：直肠癌术前放化疗–术中：肠腔、腹腔、门静脉–术后：辅助性、姑息性药物1.Ⅲ期（Dukes’C）；2.高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；3.分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4.有明显家族史且年轻发病者5.家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6.术前CEA升高，术后4～6周未降至正常者7.多原发大肠癌者大肠癌辅助化疗的适应证术中5-FU肠腔化疗示意图化疗肠腔化疗术中:5-FU30mg/kg体重注入肠腔术后:第1、2天5-FU10mg/kg体重静脉注射术中5-FU肠腔化疗示意图化疗常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）、希罗达常用方案：–Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5–CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）–CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)–CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）–Xeloda/L-OHP(XELOX)–CF/UFT靶向药物：–Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）–C225(EGFR拮抗剂）放疗主要用于直肠癌：–术前放疗：降期，提高手术切除率–术中放疗：较少应用–术后放疗：术后局部控制局部复发或远处转移的姑息治疗综合治疗原则以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗的原则十.预后影响预后的因素：淋巴结转移病期年龄肿瘤大小恶性程度（类型、分化、p53、CEA等）免疫状态治疗方式小结临床解剖及生理（临床应用）发病情况（发病特点）病因与预防（了解）病理（分类、扩散途径、预后）临床表现（左右半结肠癌特征症状）诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）分期（Dukes’,TNM分类）治疗（手术为主的综合治疗）预后（强调“三早”）