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手术患者压疮的预防主讲人—王咏梅•压疮的定义•压疮的分类•压疮发生的原因•压疮的程度•手术压疮的发生•预防手术压疮的方法•压疮是压力持续未缓解或有压力时又遭遇摩擦或剪切而导致的任何一种皮肤或皮下组织损伤。当骨性隆起和外表面之间的软组织遭受长时间压迫后通常就会产生溃疡。•当人体组织受到损害，导致皮肤破损，就会发生压疮。检测并维持皮肤完整性是确定患者健康状态并评价护理质量的主要内容。努力减少压疮的发生率，而且压疮发生后有效的予以治疗是所有卫生保健提供者的职责。美国医疗保健改善学会已经启动了一系列干预措施，目的是通过贯彻询证操作规范，帮助患者降低压疮发生率，改善患者护理质量。•术中获得性压疮与烧伤相似，所以通常记录或烧伤。根据AORN《围生期患者体位操作推荐规范》，术中获得性压疮一般发生在骨隆起肌肉的外表上，有变色，略呈紫色。视患者皮肤颜色而定，软组织受损后，皮肤局部会变成紫色或暗红色，或出现充血水泡。•根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP），以及伤口造口失禁护理协会（WOCN),压疮发生有三个原因：压力、外因和内因。压疮的病因压力•压力可采用强度和持续时间进行定义。压疮是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之间的软组织受到压迫而引起的。当外部压力超过正常毛细血管充盈压力（约为32mmHg）时，局部血流减慢，导致组织局部缺血，进而导致皮肤和皮下组织坏死。肌肉比皮肤对压力更敏感；皮肤表面出现损伤时，皮下组织可能已经坏死。•组织损伤是分阶段发生的（见表1）。组织损伤可能在术后几小时内显现，或长达三天也可能未表现出来。因此，手术导致的压疮可能直到患者进入恢复期才被发现。压力持续时间爱你和强度之间可能是相反关系。与强度压力短时间内持续一样，低强度压力长时间持续会启动组织损伤过程。•组织受耐性是皮肤及其支持结构的状况或完整性，其影响皮肤受耐压力的能力。皮肤受损的压力风险因素包括不能活动、感觉缺乏、精神状态改变和“达到最低点”。表1组织损伤阶段损伤类型压力持续时间救护充血发生在施加压力30分钟内1小时内救护缺血发生在未松解压力后的2~6小时可能在最多48小时内救护坏死经受未松解压力6小时后发展，伴随微血管塌陷和血栓可能需要一个血管外科医生或创伤急救小组顾问溃疡发生在坏死后的两周可能需要一个血管外科医生和创伤急救小组顾问外因包括剪切、摩擦和潮湿。剪切力的定义为“会导致物体平面产生相对平行滑动的外加力”。剪切力与施加的外力大小有关。多在较大的血管阻塞区内发生。一个例子就是将皮肤拉向一方向，而将骨骼拉向另一个方向。摩擦力的定义为“直接作用在表皮的浅表性机械力”这种力会使形成溃疡敏感度增加。例如，在重新就位的过程中患者被拖到床单的另一边时或当患者自己重新就位是会发生这种情况。另一个外因发生则在皮肤层（例如角质层）变为过度水化合时发生，导致皮肤胶原或弹性衰弱。这导致皮肤被浸渍，进而导致组织损伤。所有这些外部因素都会导致组织损伤，特别是对于老年患者，患有痉挛症的患者，以及使用背带或会摩擦皮肤用具的患者。外因做过手术的许多患者，特别是老年人，均存在许多可能导致压疮的风险因素。导致皮肤损伤的内在风险因素影响皮肤及其皮下组织响应压力和剪切力的能力。内在因素包括高龄、厌氧废物、营养不良，以及服用影响胶原合成和降解的类固醇药物。影响组织灌注的其他因素包括某些药物（例如类固醇、血管活性药物）存在其他基础疾病（例如，癌症、心血管机器外围血管缺失、糖尿病、精神疾病或呼吸道疾病）体外循环体温调节功能受损骨折血红蛋白和血细胞比容水平低营养缺乏肥胖症抽烟血清蛋白低（即前清蛋白或总蛋白+球蛋白）内因体位是手术护理的关键部分。外科手术的体位取决于外科医生的偏好、麻醉师的需要、要进行的术式、手术部位暴露的需要，以及患者发病诱因条件。体位被公认为是患者身体上能够承担和生理上能够耐受之间的一个平衡。患者身体必须在手术床上充分定位，必须使身体维持适当的位置，以减少皮肤损伤的潜在风险。镇静和定位前，术前访谈要考虑的因素包括：先前存在的状况减少的运动范围以前做过的外科手术是否有人工关节骨折患者的年龄、身高和体重体位常见手术体位-仰卧说明:适用术式易受损伤部位1.开始处于仰卧位,胸部面部和耳部从然后定位装置将患者翻到侧卧位肺部肩部2.应避免使用固定位装置(例如豆袋),肾手臀因为他们有损循环,人了溃疡形成风险.臀部腋部3.患者的双腿弯曲，上面的腿保持顺直，两臀部腿像夹个垫子（例如枕垫）。腿部4.使脊柱保持直线膝部5.患者头部织以头枕或枕头跟部6.从手肾放在带垫的手臂板上。上肾放在带足部垫的臂板上，或用垫子支撑，两臂之间放置一个枕头。常见手术体位—-卧位说明开始处于仰卧位。背部和脊柱前额、眼睛、耳朵和下颌麻醉诱导后，将患者翻转为俯卧位（即面部朝下）第二节医院感染预防与控制医院感染管理：是对来自环境、共同媒介物（医疗用品，器械）、医务人员（手、鼻咽部和身体）以及患者自身的感染源在术前、术中和术后各环节的控制。第二节医院感染预防与控制医院感染管理：是对来自环境、共同媒介物（医疗用品，器械）、医务人员（手、鼻咽部和身体）以及患者自身的感染源在术前、术中和术后各环节的控制。一、目的（一）降低感染率，进而杜绝医院感染、传染病的传播，预防发生社会性流行；（二）促进伤口愈合，缩短住院时间，促进患者早日康复，提高治愈率和病床周转率；（三）减低罹患率、死亡率；减轻患者不应有的痛苦和经济负担，降低医疗费用支出；（四）改善医疗品质，提升医院社会效益和经济效益。二、措施•WHO提出的有效控制感染的关键措施：⊹清洁⊹消毒、灭菌⊹无菌技术操作⊹合理使用抗菌药物⊹监测和通过监测进行效果评价（一）环境的清洁1、随时保持手术部各处地面清洁，严禁干式清洁方法；2、被患者血液或体液污染的器具表面、物面和地面，应及时用75%酒精或含氯消毒液进行擦拭，清洁顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散；3、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的墩布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料。4、手术间墙体表面、地面、设备、设施等表面应在每日开始手术前30min、手术结束后和全天手术完毕后均应进行湿式擦拭方法清洁。⊹可用蘸有75%酒精或其他化学消毒剂擦拭室内设备、仪器、手术床、无影灯、器械车、操作台面、壁柜等物体表面；墙体表面擦拭高度为2~2.5M；⊹无明显污染时，物体表面用清水擦拭；⊹未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。5、连台手术之间的环境卫生：⊹应在手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术台、麻醉床、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等；⊹可疑被患者血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒；6、进入手术部清洁区域的物品、药品应当拆除其外包装后按要求存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。由手术部以外进入的推车、仪器、设施、设备等应进行表面的清洁处理，方可进入手术部清洁区。7、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。8、坚持每周清洁卫生制度室内、外环境卫生彻底清洁，须湿式清洁法擦拭墙体表面、设施及仪器、设备表面、壁柜、记录台等，并检查其性能。（二）环境的管理1、运送患者的内、外平车须严格区分使用，外出平车严禁进入清洁区；手术患者进出须在交换区缓冲间进行内、外平车架交换；平车每天清洁、消毒并更换被服；工作人员外出，须更换外出衣与外出鞋。2、手术部应建立严格的访客制度，特殊情况下的准入者应至少由一名护士陪同，以限制、监督其活动范围。3、术前提前做好各项准备工作，术中尽量减少人员在室内走动。4、手术室温度应在22°C~25°C;相对湿度为40%~60%;噪声为≤50dB（A）；手术室照明的平均照度为500（LX）左右。5、手术中废弃的医疗及感染性废物、锐利器物直接弃置于不同的收集容器或包装袋内；感染性废物用双层医疗废物包装分层封扎并覆于警示标识，经由手术间传递窗或后门至清洁走廊，经专用升降电梯运送，由专人收集并分类处理；未设置专用通道的，应采用双层袋分层封扎，防止外漏或刺伤。（三）医务人员的管理1、着装要求：所有进入手术部的人员应当严格按照规定更换手术部专用的工作衣、鞋帽、口罩；（1）帽：所有进入手术室清洁区、洁净区的人员均应按要求戴手术帽；手术帽的选择应大小适宜，应充分遮盖头部及发迹的毛发，帽檐应能收紧的束带或松紧带，以防术中毛发散落；头发较长者戴帽前应先束好头发。（2）口罩：保护口和鼻的粘膜，可阻挡微粒及其他物质飞溅到遮盖部位；所有进入洁净手术区人员须戴一次性外科口罩，口罩须将口鼻全部遮盖，与面部吻合严密；一般使用4~8小时后应更换，潮湿或污染时应及时更换；接触或摘下口罩前应先卫生洗手，将用过的口罩弃置于医疗废物桶内或袋内。不得随意丢弃。（3）衣裤：所有进入清洁区、洁净区的人员均应更换衣裤；①更衣室应分设工作服悬挂处，个人衣裤存放柜；不能将两者混放与一个柜内；②手术衣的设计及材质应注意防火、防静电、耐磨、不透水，以免微生物侵入，同时也应注意舒适，不应引起过敏反应；（4）鞋：所有进入手术室的人员均应更换手术室专用拖鞋；⊹最好选择厚底、能遮住脚趾的，以防止锐器损伤、碰伤或患者血液、体液污染；⊹按规定做到二次换鞋，手术室医务人员外出时需更换外出鞋；2、加强管理（1）室外的衣服不能进入清洁区，私人物品一概不得进入洁净区；（2）手术结束后，应将脱下的手术衣、手套、手术帽、口罩、拖鞋等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得随意丢弃；（3）注意使用保护性防护用具，如手套、眼罩或护目镜、面罩、防护拖鞋、防水围裙等；（4）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；（5）限制进入手术间人数；应在满足手术需要时降低到最少，大手术≤12人，中手术≤8人，小手术≤6人，严格控制人员流动；（6）严格限制观摩手术人员；需要时应穿有明显标识的观摩服。应安排人员陪同，不能随意在手术部、手术间内随意走动、互窜手术间等；（7）须注重个人卫生和形象，勤修指甲，不可涂擦亮甲油或戴假指甲、涂染脚趾甲，注意洗手，不浓妆艳抹，不佩戴首饰；眼镜于手术前要用清洗消毒液擦拭。（四）无菌物品管理1、手术器械、器具、物品、敷料；（1）应优先选购能采用压力蒸汽灭菌的物品，减少化学灭菌法对人体健康的危害，节约时间，降低成本；（2）快速灭菌器；⊹使用方法严格按照仪器使用说明；⊹快速灭菌只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法；⊹不能用于植入物、器械的灭菌；⊹快速灭菌后器械不能裸露传送。2、无菌物品存放：⊹必须存放于无菌容器、无菌包或无菌区域内；⊹应分类放置于清洁区无菌物品间的橱柜内或储物架上，按有效日期的先后顺序摆放和发放使用；⊹专室专用，专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好性及执行者签名；⊹护士长及质量监控人员应定期检查其工作。3、无菌物品间：⊹室内环境须干净、干燥、无灰尘、污垢或小虫；⊹橱柜或储物架应当距地面20~25cm、距及天花板50cm、距墙壁5~10cm；⊹温度应维持在18°C~22°C，相对湿度维持在35%~60%；⊹空气中的水汽会使无菌物品包装受潮，外界的微生物可随灰尘→潮湿部位→无菌包内→污染；⊹工作人员搬运无菌物品时双手必须保持清洁干燥；手中的湿气及微生物亦会侵入无菌包内。4、无菌物品的使用：⊹应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递；⊹无菌物品应直接由刷手人员取出或安全地放置于无菌区内；⊹无菌物品一经打开必须保持其在人的视线范围内，确保其无菌性。5、严禁将手术室器械、敷料包挪为他用；不得自带手术器械在手术室使用。6、外来手术器械：⊹主要指有外单位带到手术室使用的手术器械，如关节置换、各种内固定器及各种动力系统等。（1）建立手术器械及外来器械借用制度，并认真落实；（2）器械公司须在手术前一天将器械→消毒供应中心（室）→清洗、灭菌→生物监测合格→记录备案→方可进入手术室使用；⊹如器械未能按时送达，应取消当次手术。（3）器械公司器械包装时须注明，该器械的使用科室，使用时