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术中心律失常的处理周燕艳术中心律失常发生率:全身麻醉70%心胸、大血管手术100%常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病麻醉药全麻药局麻药电解质异常低钾(=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血钾=3.6mmol/L，心律失常30%)高钾（传导阻滞，室颤，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）缺氧和二氧化碳潴留体温降低34摄氏度30摄氏度麻醉操作和手术刺激气管插管眼心反射胆心反射再灌注心律失常心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性按照传导途径：窦房之间房室交界房室之间心室内按照心率的快慢：缓慢性快速性按照QRS波宽度窄波心律失常：窦速窦缓窦不齐房早房扑房速房颤宽波心律失常：室性异位节律室速室颤术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽0.12sP波与QRS之比常为1:1结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限0.12s，ST段与T波方向与QRS波主波方向相反QRS波群前后无相关P波代偿间期多完全结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=0.12s房室分离心室夺获波和心室融合波结论：心房扑动要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则一般为窄QRS结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率350-600次/min窄QRS,室律绝对不规则结论：室颤要点：心率快速而紊乱节律完全不规则QRS波群已消失要点：PR间期延长0.2s每个P波后面都有QRS波群房室比为1:1结论：Ⅰ°房室传导阻滞结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常或接近正常结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室结论：三度房室传导阻滞（完全性）要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离处理原则影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及生命，严重的心动过速超过150次/分，必须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性房颤，不需处理。必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱，去除诱发因素。常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围内，完善镇痛。2.迷走神经刺激：颈动脉窦按摩，冰水洗脸。3.抗心律失常药：循环稳定者首选腺苷6-12mgiv（最好中心静脉），或艾司洛尔0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）维持。4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾低氧血症。2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。3.频发室早（每分钟多于6次）or多源性室早：首选利多卡因，首剂1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)维持静点。4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水or葡萄糖中10min推注，1mg/min静脉维持。阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因2.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.3.无器质性疾病和循环稳定者胺碘酮起始量150mg10min静脉注射，维持量1mg/min。艾司洛尔负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/（kg.min）。普罗帕酮70mg/次稀释后3-5min静注。索他洛尔0.2-1.5mg/kg，注射时间10分钟以上。房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。2.长期的房颤治疗重点：控制心室率。维拉帕米：5-10mg2min以上静注。胺碘酮，β-受体阻滞剂：用法同上。3.急性房颤：同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。药物治疗：维拉帕米胺碘酮β-受体阻滞剂室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大400Ws；胸内5-10Ws开始。2.药物：肾上腺素0.5-1mgiv利多卡因1-2mg/kgiv房室传导阻滞（AVB）的处理1.Ⅰ度AVB与Ⅱ度AVB如果血压正常，可不予处理。2.Ⅱ度AVB伴有血流动力学障碍或者III度AVB，异丙肾，2-5ug/次，可重复使用。3.手术前安置临时起搏器。