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第六章急诊分诊《急危重症护理学》第一节概述一、急诊分诊概念急诊分诊（triage）是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流（stream）二、急诊分诊作用安排就诊顺序患者登记治疗作用建立公共关系统计资料的收集与分析三、分诊处的设置地理位置分诊处需设置在明显的位置，一般设在急诊科的最外端，接近急诊科入口处，有可直达救护车的通道，方便接收或转送求诊者三、分诊处的设置物品设置基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等办公用品：如计算机、电话、病历和记录表格等患者转运工具：如轮椅、平车简单伤口处理用品：如无菌敷料、包扎用品、固定骨折用品等其他：配备一次性手套、口罩、洗手液以及纸杯、手纸、呕吐袋等简单便民物品三、分诊处的设置人员设置急诊护士职员护理辅助人员保安人员第二节急诊分诊程序一、急诊常用分诊方法交通指挥分诊法（trafficdirector）现场检查分诊法（spot-checktriage）综合分诊法（comprehensivetriage）二、病情严重程度分类系统病情严重程度分类系统可分为三大类别：三级分类四级分类五级分类二、病情严重程度分类系统三级（Ⅲ级）分类Ⅰ级-危急（emergent）•是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力Ⅱ级-紧急（urgent）•患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险Ⅲ级-非紧急（nonurgent）•患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险，可以等待就诊二、病情严重程度分类系统五级（Ⅴ级）分类Ⅰ级-危殆（critical）•生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗二、病情严重程度分类系统五级（Ⅴ级）分类Ⅱ级-危急（emergency）•随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给予紧急处理与严密观察二、病情严重程度分类系统五级（Ⅴ级）分类Ⅲ级-紧急（urgent）•病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟二、病情严重程度分类系统五级（Ⅴ级）分类Ⅳ级-次紧急（semiurgent）•急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜二、病情严重程度分类系统五级（Ⅴ级）分类Ⅴ-非紧急（nonurgent）•轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等侯时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊三、分诊程序分诊程序（triageprocess）包括：分诊问诊测量生命体征分诊分流分诊护理分诊记录三、分诊程序分诊问诊模式:SAMPLE：S（signandsymptom）：症状与体征A（allergy）：过敏史M（medication）：用药情况P（pertinentmedicalhistory）：相关病史L（lastmealorlastmenstrualperiod）：最后进食时间，询问育龄女士最近一次经期时间E（eventsurroundingthisincident）：围绕患病前后情况，如询问“是什么令你不适？”三、分诊程序分诊问诊模式OLDCART：•O（onset）：发病时间•L（location）：部位•D（duration）：持续时间•C（characteristic）：不适特点•A（aggravatingfactor）：加重因素•R（relievingfactor）：缓解因素•T（treatmentprior）：来诊前治疗三、分诊程序分诊问诊模式PQRST：•P（provoke）：诱因•Q（quality）：性质•R（radiation）：放射•S（severity）：程度•T（time）：时间三、分诊程序测量生命体征包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室三、分诊程序分诊分流根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊三、分诊程序分诊护理分诊之后应引至一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助有需要时，再次分诊分类病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理三、分诊程序分诊护理危重患者应由分诊护士先送入抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等三、分诊程序分诊过程中其他注意事项：在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则三、分诊程序分诊过程中其他注意事项：不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室三、分诊程序分诊过程中其他注意事项：保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作三、分诊程序分诊过程中其他注意事项：遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。多发伤员涉及两个专科以上的，应先分诊到病情最重的科室，由其首先负责处理三、分诊程序分诊过程中其他注意事项：遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由2名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还三、分诊程序分诊记录基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等亦可根据SOAPIE格式进行记录三、分诊程序SOAPIE格式S（Subjectiveassessment）：为主观数据评估O（Objectiveassessment）：客观数据评估，为快速重点体检A（Analysisofdata）：为数据分析，包括病情严重程度分级三、分诊程序SOAPIE格式P（planofcare）：护理计划I（implementation）：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施E（evaluation）：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况四、分诊护士的资质接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验，以确保急诊分诊质量善于沟通，具有良好的沟通技巧，能够在短时间内迅速与来诊患者和家属建立良好的护患关系具有良好的心理素质，能够承受不同的外界压力和突发事件以及各种变化四、分诊护士的资质决策果断，应变能力强善于提问，如有疑问时，能视具体情况提问相关问题拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识熟练掌握和应用护理评估技能评估患者掌握疾病控制和感染预防的相关知识四、分诊护士的资质善于学习，能够不断提高急诊分诊水平掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力，能够提供或配合基本生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持和儿童高级生命支持等急救技术谢谢第六章急诊分诊