重症医学科APACHE-II评分探讨

APACHE-II评分系统**县人民医院重症医学科***APACHE-IIAcutephysiologyandchronichealthevaluation急性生理和慢性健康评分简介•自APACHE-II评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。在我国虽然发展较晚，但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统。APACHE-II的发展史（1）•Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响.疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。为此,他们于1985年提出了APACHE的修改本——APACHE-II。APACHE-II的发展史（2）•APACHE-II由APS、年龄及CPS三部分组成。APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去,变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),APACHE-II的发展史（3）•每项分值仍为0～4分,总分值0～60分。年龄分值0～6分,CPS2～5分。APACHE-II的总分值为0～71分。APACHE-II的发展史（4）•此外,APACHE-II还提出了计算每一个患者死亡危险性(R)的公式:In(R/1-R)=-3.517+(APACHE-II得分×0.146)+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入ICU的主要疾病得分。将每一患者R值相加,再除以患者总数即可求出群体患者的预计病死率判断一种疾病的严重度分类系统是否有效,取决于其能否准确地预计患者的病死率。APACHE-II的询证医学证据•Knaus等将APACHE-II用于13所医院的5815例ICU患者,发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关关系,即分值越高,病死率也越高。其预测病死率的正确率达86%。这表明APACHE-II是一种较好的疾病严重度分类系统。需进一步研究的地方•尽管APACHE-II仍采用了患者入ICU后第1个24小时最差的12项APS分值,但Knaus等认为,如果APACHE-II能在急诊室或患者入ICU时进行评定,意义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究.APACHEII评分的具体内容（1）•APACHEII评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分APACHEII评分的具体内容（2）•急性生理评分（AcutePhysiologyScore,APS）•基本原则：•APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值•对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值•同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值APACHEII评分的具体内容（3）•具体说明:•体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温加0.3或0.5度进行评分，因为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）•平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算，收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然•心率：根据心室率评分APACHEII评分的具体内容（4）•呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）•A-aDO2：就是肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间存在一个差值。这里你动脉血氧分压，你做一个动脉血气分析得到，而肺泡氧分压=（大气压-47）×FiO2-PaO2×1.25，注意这里FiO2是吸入氧气分压。另外如果你没有吸氧，而且你是在平原地区，海拔不高的，大致可以用150-PaCO2这样算。APACHEII评分的具体内容（5）•动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者APACHEII评分的具体内容（6）•血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者，注意：肌酐过低也有分(SCr0.6mg/dL或53μmol/L时为2分)急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值x2，而非将肌酐数值x2后再进行评分急性肾功能衰竭的定义为：每日尿量410ml，每日肌酐升高1.5mg/dL或132.6μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）APACHEII评分的具体内容（7）•血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者。APACHEII评分的具体内容(8)APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):•睁眼•4-自发睁眼•3-语言吩咐睁眼•2-疼痛刺激睁眼•1-无睁眼APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):•语言•5-正常交谈•4-言语错乱•3-只能说出(不适当)单词•2-只能发音•1-无发音APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):•运动•6-按吩咐动作•5-对疼痛刺激定位反应•4-对疼痛刺激屈曲反应•3-异常屈曲(去皮层状态)•2-异常伸展(去脑状态)•1-无反应APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):•昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。APACHEII评分之年龄评分APACHEII评分之慢性健康评分APACHEII评分软件•为了使APACHEII评分简单易行，制作了APACHEII评分软件。不足•APACHEII存在对患者的选择偏差，如对于充血性心力衰竭和MODS的患者预后并不准确。•某些情况如冠脉搭桥手术、药物过量和急性哮喘等评分较高，但是预计病死率较低。当采用APACHEII系统进行不同患者人群之间的比较是，这一特点极为重要。