重症医学资质培训-血流动力学监测

血流动力学监测要点•理解血流动力学监测的目的•掌握常用血流动力学监测的方法与应用•了解血流动力学监测的生理与技术局限•功能性血流动力学监测血流动力学监测的目的•确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将……•确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备血流动力学监测的有效性•从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的•它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的准确性•诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善（发病率和死亡率）•诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用Starling曲线与血流动力学ABC理论•ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择•调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV影响心室功能的因素心率前负荷收缩力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷SWAN-GANZ导管监测的目的和意义•目的：–了解左右心室的前负荷–了解左右心后负荷–了解心肌收缩能力–肺毛细血管充盈情况•意义：–确定诊断–指导治疗–评价治疗反应–了解氧供需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准不足：不能测量容量常用的SWAN-GANZ导管有以下用途•监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）；•通过热稀释法测定心排出量（CO）；•结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；•测定肺动脉血液温度即人体中央温度；•利用导管可以在右心房输入液体和药物。。Case1：心力衰竭or感染性休克？•73岁，男性•因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为肺炎入院•2天后因气促、呼吸困难转入ICU•原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情稳定•X线胸片：转入ICU后，病情还在……•ECG：V1-V4缺血性改变•BNP870pg/ml•面罩吸氧FiO253%，SPO290%•2小时后SPO270%，进行性低氧，气管插管，机械通气•CVP6mmHg•BP86/52mmHg最可能的诊断是什么?•肺水肿：ARDS？心衰？•感染性休克•肺栓塞•急性心梗您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?接下来的治疗•因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克•接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗•初始治疗后BP108/60mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液您准备如何明确诊断?调整他的前负荷?我们同时也将面临：•机械通气如何设置？•液体复苏如何进行？•血管活性药？•PEEP5CCO3.1SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP15鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果：•Swan-GanzCCO：–低排低阻（CO3.1，SVR670，EF0.27，PAWP26，SvO259%）•床边UCG：EF0.30，心脏扩大•感染性休克合并心衰•Swan-GanzCCO指导下，抗休克、心衰取得成功心力衰竭or感染性休克？连续心排、SvO2测定来自Case1的经验•借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。中心静脉压异常数值的原因•数值升高–容量负荷过多–右心室功能衰竭–三尖瓣狭窄及返流–心包填塞–限制性心包炎–肺动脉高压–慢性左心室功能衰竭•数值降低–低血容量容量负荷试验•取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。•若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。•若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。容量负荷试验•改良的容量负荷试验的具体步骤包括：–测定并记录CVP基础水平–根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50~200ml–观察患者症状、体征的改变–观察CVP改变的幅度CVP导向的容量负荷试验CVP改变幅度意义＜2cmH2O可重复补液试验或有指征大量补液＞5cmH2O不能继续补液2～5cmH2O等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度＜2cmH2O，可重复液体负荷实验增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度2~5cmH2O原则混合静脉血氧饱和度（SvO2）•SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是65~75%。•SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。•通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。SvO2≈SaO2–（VO2/CO×13.4×Hb）氧输送和氧消耗•氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定•氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量血流动力学监测的生理学局限•中心静脉压•动脉血压•肺动脉压•肺动脉楔压•心输出量•混合静脉血氧饱和度CVP的局限性•压力不能完全反映容量•心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系•右心压力不能反应左心的压力状态肺动脉楔压的局限性不是–肺毛细血管楔压–左心室充盈压–左心室舒张末压–左心室舒张末容积它是–肺血流的反压力•受到下列因素的影响–左心室舒张期顺应性–心包的限制–胸内压–心率–瓣膜病心输出量：生理学上的真理•事实上不存在“正常心输出量”这个说法•心输出量存在下列两种情况–足够满足代谢的需要–不足以满足代谢的需要•仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值SvO2监测的局限性•SvO2不能反映某一器官的氧合情况。•SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判断。•病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，SvO2正常或高于正常，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。血流动力学监测的技术局限•精确度压力监测系统有效率的技术局限•频率响应•系统的固有谐频率•信号衰减•快速进退导管所致伪差•调零/水平面调整以下哪个说法是正确的？•一个衰减不足的系统会低估收缩压•一个衰减过度的系统会高估收缩压•压力传感器位置过低会高估血压•有气泡的系统对测压无影响调零/水平面调整•测量胸廓中部水平•确定第4肋间隙•定标该位置•患者仰卧至45°测量压力静脉静力点影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏•平衡及校正•评估动态反应•调零和调水平面•识别呼气末•测Ppao时确认3区假设导管位置正常•Ⅰ：PAPaPv•Ⅱ：PaPAPv•Ⅲ：PaPvPA何时疑为1区或2区？•低血容量血症+高PEEP•衰减波波形小•肺动脉楔压≥肺动脉舒张压•a、c、v波形不清楚•严重脓毒症•静脉血因楔压后拉•导管头在左房以上水平•呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变1/2以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1区？•PEEP的增加•肺原性心脏病•患者仰卧位相对于俯卧位•高血容量•胸片上PA的尖端在左房以下呼吸对压力监测的影响•血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外，还受到周围胸腔（外部）压力改变的影响。•跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。•当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。•无论自主呼吸或正压通气，呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。如何在呼气末测定波形压力•确定呼气末–自主呼吸时，确定吸气相压力降低前的波形–正压通气时，确定吸气相压力上升前的波形12自主呼吸3正压通气数据判读•许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气。评价前负荷的“金”标准一直基于下列假设PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV=前负荷导管位置二尖瓣疾病心室顺应性心室无几何变形假设的前提基于充盈和LVEDV相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态假设……假设：压力反映容量•如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变•压力和容量之间的关系被认为是顺应性，非直线，而是曲线顺应性下降原因•心脏本身–缺血–心肌收缩力–后负荷增加–限制性心肌病•其他原因–PEEP–心包压力–腹腔压力Case2：容量监测指导治疗的应用•80岁，男性•行冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU•病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗•出现少尿单位L/minL/min/m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc/hr%ml/beatml/beatml/beat参数7pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV498pm4.42.11427/1498/607388111631%110160509pm4.32.01530/1698/567086102024%1602105010pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指标血流动力学监测输入250ml的万汶来提高尿量再次给予250ml万汶开始以6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺此患者的Frank-Starling曲线图解PiCCO主要测量参数•连续测量参数–连续心输出量（PiCCO）–每搏输出量（SV）–每搏量变异（SVV）–全身血管阻力（SVR）–动脉压最大斜率（dPmax）–主动脉压力（MAP，APsys，APdia）–心率（HR）•单次测量参数–心输出量（CO）–心功能指数（CFI）–全心舒张末期容积(GEDV）–胸腔内血液容积（ITBV）–血管外肺水（EVLW）–全心射血分数（GEF）PACPiCCO价格+++操作者依从性++持续性管理可可使用难度+++时间+++++装载前信息++++侵入性+++++变量CVP；PAP；间歇或持续CO；PAWP；SvO2持续CO；EVLW；PPV；SVVPAC与PiCCO并发症感染并发症机械并发症穿刺并发症送导管时并发症保留导管时并发症常见并发症•感染•空气栓塞•动脉损伤•局部血肿、出血•神经损伤•气胸•心律失常•导管打结•扩张套管脱节•肺动脉痉挛•心脏瓣膜损伤•导管折断•深静脉血栓形成•心内膜炎•肺动脉穿孔•肺栓塞•动静脉瘘形成心脏超声监测•左室收缩、舒张功能•右室收缩、舒张功能•心脏前负荷•射血分数•结构改变•不能连续监测•操作者依赖临床应用的正确评价•发现可能获益的患者群体；•明确进行PAC监测的时间因素；•寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；•针对临床医师对PAC的操作和数据解读能力进行评估；•PAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息；•应用有效的血流动力学参数指导治疗血流动力学支持的目的•提高氧输送，维持组织有效灌注•早期目标指导性治疗•支持的链条–前负荷-心功能-后负荷-氧代谢-反馈指导再调整血流动力学监测-结论•提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法•在评估其有益性时常与不准确、误解、有益较少相联•需要更好的理解病理生理学基础以便更有效地应用于病人•需要应用功能性血流动力学的概念理解与解读对功能性血流动力学监测的理解•生理与病理状态•疾病诊断与严重程度•不同疾病状态的影响•各种干预措施的影响：机械通气、血管活性药等•对各项参数的解读与分析的复杂性THANKYOU!