重症呼吸治疗技术新进展

呼吸治疗新技术兰州大学第一医院重症医学科我要呼吸！呼吸治疗起源1774年8月1日，JosephPriestley在加热红色的氧化汞时，得到了一种无色气体——氧气1922年AlvanBarach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人，开启了氧疗的先例医学的呼吸治疗起始于氧气服务呼吸治疗技术氧疗湿化疗法雾化吸入NO吸入疗法高压氧胸外按压、人工呼吸呼吸机（有创，无创）呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验4.气管扩张试验5.高频通气6.俯卧位通气湿化不足危害纤毛活动减弱或消失粘液腺损伤气道上皮细胞结构破坏排痰困难及缺氧引发或加重肺部炎症增加气道阻力降低肺顺应性缺乏湿度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤充分湿化湿化不足文丘里装置文丘里效应氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。文丘里加温加湿装置文丘里优点由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的流速和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，耗氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。文丘里优点文丘里虽也可提供40％以上的FiO2，但不如低FiO2时准确可靠。低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差1％－2％，而高FiO2时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达10％。文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验4.气管扩张试验5.高频通气6.俯卧位通气IPPBIPPB适应症需改善肺部扩张需使用短期非侵袭性通气支持治疗的高碳酸血症需施行气雾药物给药治疗IPPB禁忌症压力性气胸（Tensionpneumothorax）颅内压15mmHg(ICP15mmHg)血液动力学不稳定(Hemodynamicinstability)活动性咳血(Activehemoptysis)食道—气管瘘管(Tracheoesophagealfistula)近期有接受食道手术(Recentesophagealsurgery)未治疗的活动性肺结核(Activeuntreatedtuberculosis)胸片证实有肺大疱者(Radiographicevidenceofblebs)IPPB的实施使用口含嘴或面罩防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹）敏感度可设定在1—2cmH2O,起始压力设定10—15cmH2O,根据监测的肺容积调整压力f约为6次/分，I：E=1:3—1:4，每次治疗时间为15—20min以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，VT标准为10—15mL/kg或至少达到IC预测值的30%尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积IPPB疗效结果判定改善吸气或肺活量增加第一秒呼气容积或尖峰流速增强咳嗽力与痰液清除胸腔X光影像改善改善呼吸音改善氧合作用患者主观反应有效Studiesontheroleofintermittentinspiratorypositivepressureoxygenbreathing(IPPB/I-O2)inthetreatmentofpulmonaryedemaConclusionthistechnique（IPPB）canbeusedtoimproveclearanceofairwaysecretionsandthereforereducerespiratorymorbidity.DohnaC,RagetteR,TeschlerH,IPPB-assistedcoughinginneuromusculardisorders.PediatrPulmonol.2006n;41(6):551-7呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验4.气管扩张试验5.高频通气6.俯卧位通气拔管后上气道阻塞（UAO）基本概念气管插管导致UAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成发生原因在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等……拔管后上气道阻塞（UAO）临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭辅助检查气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄ICU发生率3%—30%拔管后未发生UAO的患者拔管后发生UAO的患者气囊漏气原理气管导管气囊大气道气管导管气囊大气道VTI=VTEVTI＞VTE肺部肺部呼吸机呼吸机气囊漏气试验操作1.充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物2.选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)3.在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE4.抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE5.记录完毕后，回充气囊6.计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差Cuffleaktest阳性判断标准绝对潮气量110ml相对潮气量15%结论：阳性结果预计UAO或再插管具有较高的敏感性阴性结果不能排除UAO或再插管的可能性呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验4.气管扩张试验5.高频通气6.俯卧位通气支气管扩张试验评价气道的可逆性判断病情判断对药物的敏感度预估治疗的效果支气管扩张试验注意事项：对吸入药物过敏者禁忌测定前停用支气管扩张剂口服型12小时以上气雾吸入4小时支气管扩张试验不同吸入方式的效果对比气雾吸入气雾吸入+储物罐支气管扩张试验药物沙丁胺醇（万托林）MDI+Spacer400ugsvn2.5mg呼吸力学监测与评价计算Rra及其改善率改善率10%即为阳性气道阻力的计算Rra=（Ppeak—Pplat）/airFlow气道扩张性的评价Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）PEEPi（cmH2O）Rrs（cmH2O/L/s）0min37.220.010.734.415min29.418.05.422.8Rra=（Ppeak—Pplat）/airFlowRrs变异率=（Rrs0min—Rrs15min）/Rrs0min变异率为33.7%10%，支气管扩张试验阳性呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验4.气管扩张试验5.高频通气6.俯卧位通气常规机械通气的困惑1、继续提高呼吸机支持水平，尤其是PEEP水平，会不会使肺损伤的程度加剧？2、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又难以维持。3、患者在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍然在30次/分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的剂量及时间长短？4、并发症的出现。高频通气高频振荡通气(HFOV)是20世纪80年代发展起来的一种新型机械通气方式。但目前在国内HFOV的应用局限于新生儿及儿童，成人的应用尚处于开始阶段,缺乏相应的临床报道。我院2009年12月（甲型HINI流感期间）引进1台美国SensorMedics公司3100B型高频振荡呼吸机并用于临床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治疗效果，什么是高频通气HigherFrequency（1—50Hz）Lowervolume(deadspace)FDAdefined:150bpmLowPaw1Hz=60bpm高频振荡通气采用活塞（Piston）驱动，结合弹性隔膜（Diaphragm）来产生振荡调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振荡频率、幅度等等。高频振荡通气的特殊流体形式常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方向常频通气：连续的流体运动高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊流体（水——沙）小气团的持续振荡——改善弥散、回流效应……高频作用维持肺泡的稳定性复张陷闭的肺泡(RM)降低肺泡高容积伤的发生率降低高气道峰压的风险降低肺组织过度牵张的发生率改善通气/血流（V/Q）比推荐使用封闭式吸引系统吸痰后需要肺膨胀操作高频通气时气道吸引文献报道呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验4.气管扩张试验5.高频通气6.俯卧位通气背景知识俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位通气(PronePositionventilation,PPV)迄今已有60余年的历史。1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。特别最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才更加受到人们重视。俯卧位通气在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。俯卧位通气CT片对照发病首次CT一周后CT两周后CT俯卧位通气应用时机——适用于氧合障碍的病人无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用总结伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环境下不断的涌现积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾病的发生，发展，预后有着至关重要的作用但是如何合理、高效地应用好这些治疗技术将是未来我们进一步研究和探讨的问题