急诊急救

急诊急救第一节高热【诊断要点】1、病史注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型的区别伴随症状2、体征首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。皮肤淋巴结其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。3、辅助检查血白细胞总数及分类尿常规便常规其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热•①起病急骤伴或不伴寒战•②全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等•③全身及局部定位症状和体征•④血白细胞数高于1.2Ⅹ109/L或低于0.5Ⅹ109/L•⑤病原学检查非感染性发热•①病程较长，可大于2个月•②无明显全身中毒症状•③贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大【处理要点】1、明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%~50%酒精擦浴。药物降温：可选用阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。3、病因治疗4、其他措施卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快送医院诊治第二节昏迷【概述】昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍①嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止刺激又能入睡②昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答③浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱④深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍【诊断要点】1、病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史2、体征一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能3、辅助检查常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等【处理要点】1、一般处理发现昏迷立即与120急救中心联系松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床2、对症处理脱水降颅压止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg缓慢静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运避免振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参照中毒处理第四节抽搐【概述】抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式临床上具有发作突然和反复发作的特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类根据癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有:强直性发作阵挛性发作强直—阵挛性发作肌阵挛性发作局限性运动性发作Jackson氏癫痫和旋转性发作【诊断要点】病人发作情况既往发作的情况其他相关病史做出初步的判断病因诊断主要依据实验室检查1、常见抽搐的一般临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其他：破伤风抽搐急诊常见的抽搐•癫痫持续状态•心因性抽搐•感染性疾病引起的抽搐•代谢性疾病引起的抽搐2、判断抽搐的病因性别和首次发病年龄病史体征•血压低、严重心律紊乱者•血压急剧升高•夏季病人同时伴体温升高、意识障碍•口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者•高热、胸背部皮肤有出血点者•皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者•面部皮肤呈樱桃红色•皮下结节•出现神经系统阳性体征者•脑膜刺激征阳性实验室检查①体液检查•血常规•血生化•血气检查•尿常规•血胆碱酯酶•脑脊液检查②脑电图或脑电地形图③神经影像检查•电子计算机体层扫描（CT）•磁共振成像（MRI）•数字减影血管造影【处理要点】1、抽搐的一般处理保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道并注意做好防护对反复抽搐发作的患者要在监测2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作首选药物为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠若以上处理无效可给病人施行气管插管（2）维持治疗3、心因性抽搐的处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）4、破伤风抽搐的处理安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素5、狂犬病抽搐的处理将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理6、并发症的处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗【转诊指征】1、指征原因不明条件所限抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项保证气道通畅，建立有效的循环通路转院时应首诊医院应出具完整的病历记录对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤癫痫持续状态【概述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。【诊断要点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。【处理要点】1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。（2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。2、药物治疗原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。常用药物有：地西泮（安定）10~20mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，30~60分钟后可重复用药。亦可用地西泮50~100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每8~12小时可重复使用。苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。3、并发症的处理发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。4、注意病人热量的补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗。第五节胸痛一、心绞痛【诊断要点】1．临床表现（1）症状：典型心绞痛发作的特点为：诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。持续时间及缓解：疼痛常持续1~5分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。（2）体征：不发作时无特殊表现。发作时常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。【诊断要点】1、临床表现（1）症状诱因疼痛因素疼痛性质持续时间及缓解（2）体征心绞痛的临床分型（1）劳力型恶化型初发型中间型梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型【辅助检查】（1）心电图检查心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。（2）运动实验心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验。原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。（3）超声心动图检查（4）放射性核素检查静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。（5）冠状动脉造影适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。【处理要点】1、终止发作卧床休息吸氧舌下含服硝酸甘油2、预防发作硝酸酯类制剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂其他：其他冠状动脉扩张剂3、抗血小板药及肝素类阿司匹林潘生丁肝素及类肝素药物4、病因治疗治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；避免情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。5、进一步治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。6.不稳定型心绞痛的治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的变化以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作：可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇用硝酸甘油0.5～1mg溶于50～100ml葡萄糖中静脉点滴，开始每分钟20～40ug（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用β受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。二、急性心肌梗死【诊断要点-1】.临床表现（1）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（2）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克心律失常心力衰竭全身症状：发热、心动过速等（3）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭（4）并发症乳头肌功能失调和断裂栓塞心脏破裂心室壁瘤梗死后综合症【诊断要点-2】.辅助检查（1）心电图早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）心肌梗死定位诊断梗死部位特征性改变的导联前间壁V1-V3前壁V3-V5前侧壁I、aVLV5、6广泛前壁V1-V6高侧壁I、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁V7-V9（2）血清酶的测定•酶开始升高达到高峰回到正常GOT(AST)6～8h12～48h3～5dCK4～12h12～36h2～4dCK-MB3～6h12～24h1～2dLDH8～18h1～3d4～12dLDH1/LDH218～18h1～3d4～16d（3）