急诊急救护理新进展

急诊急救护理新进展概述•第一节•急诊概述•第二节•心肺复苏急诊概述•急诊科是医院中重症病人最集中、病重最多、抢救和管理任务最重的科，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。•急诊科的工作主要负责接诊，抢救急危重症病人；对即刻危及生命的病人进行抢救；对危重病生命体征不平稳者稳定生命体征；对一般急诊就诊病人，识别潜在威胁生命的危险因素。急诊概述•综合医院急诊设有内、外、妇、儿、五官等专科诊室。因此，急诊科的工作可以说是医院整体工作的缩影，直接反应了医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平。急诊概述•近年来随着医学科学的发展，急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们认可是一门新的独立学科，其重要性越来越受到人们的重视。由于急诊和急救质量体现了医院的综合水平及文明程度，且往往是医院形象的“窗口”，所以急诊科的发展模式和建设，备受医院管理者的关注。急诊概述•在“2005年至2010年内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为向导的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。”这将成为我国急诊专科护理建设与发展阶段的重要标志，说明了急诊护理在急诊医疗服务体系中所显示出的重要地位和作用。急诊概述•急诊护理的特性•急•危•险•瞬•三无（身份费用监护人）•三高（期待要求协调面）急诊概述•急诊病人的特点•病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大。急诊概述•急诊患者的心态•等1分钟感觉等了1分钟•等2分钟感觉等了3分钟•等3分钟感觉等了5分钟•等4分钟感觉等了9分钟•等5分钟感觉等了15分钟•等15分钟感觉等了30分钟急诊概述•急诊医护必须具备的能力-----敏锐的观察力•善于观察病人的病情轻重•善于观察病人的病情真伪•善于观察病人及家属的要求•善于观察病人及家属对医生的理解程度•善于观察病人家属对病人的态度•善于观察病人家属之间的合作程度急诊概述•强调用“而且”替换“但是”•“您想问的事情很重要，但是我很忙，请等一会儿”•“您想问的事情很重要，我特别理解，而且您也看到我现在正在查房，我尽力加快节奏腾出时间来解答您，好吗？！”第二节----心肺复苏•一、概念•心跳骤停：各种原因导致的心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血，缺氧。•心源性猝死：心跳骤停患者若不及时救治即刻死亡，这种由心脏原因引起的死亡称之为猝死。心肺复苏•二、心跳骤停的原因•心源性原因：冠心病，心肌病变，主动脉疾病•非心源性疾病：窒息，触电，药物过量，溺水，麻醉，手术，创伤心肺复苏•三、心跳骤停的临床表现•1）突然意识丧失，面色死灰•2）瞳孔散大•3）呼吸停止或成喘息样呼吸•4）大动脉搏动消失•5）心前区搏动及心音消失•6）皮肤苍白或发绀•7）伤口不出血。心肺复苏•心跳骤停的心电图分型心室颤动在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。•心脏电机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力•心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线心肺复苏•如果你在现场你会怎么做？•争分夺秒，立即抢救，时间就是生命！•心跳骤停的诊断：突然意识丧失伴大动脉搏动消失心肺复苏•时间就是生命•心跳停止3秒-----头晕、黑朦•心跳停止5--10秒-----晕厥•心跳停止15秒-----昏厥或抽搐•心跳停止30--45秒-----昏迷、瞳孔散大•心跳停止60秒后-----呼吸停止、大小便失禁•心跳停止4—6分钟后-----脑组织不可逆损害•心跳停止8分钟后-----脑死亡“植物人”心肺复苏•强调黄金4分钟（争分夺秒）•-------通常4分钟内进行心肺苏，有32%能救活•-------4分钟以后再进行心肺苏，只有17%能救活•-------10分钟以上开始复苏者几乎存活率为零心肺复苏成人基础生命支持流程1.判断意识和呼吸2.启动EMSS（呼救）3.判断脉搏4.胸外按压5.开放气道和人工通气6.CPR（30：2）7.早期除颤（AED）心肺复苏•判断意识和呼吸确定现场安全”现场安全“拍打双侧肩膀，大声呼叫：“你还好吗?”，左右耳各叫一次观察有无正常呼吸（濒死呼吸）心肺复苏1.观察有无正常呼吸改变：取消“一看、二听、三感觉”方法：观察胸、腹部呼吸运动2.濒死呼吸、喘息——按无呼吸处理Why？——减少时间延误，尽早胸外按压——简化流程，易于操作心肺复苏•判断脉搏医务人员：检查脉搏非医务人员：不需要检查脉搏方法：用食、中手指找到甲状软骨，平行侧滑到与抢救者同侧的胸锁乳突肌与颈前肌之间的肌间沟内注意事项：检查时间小于10秒（5-10秒）心肺复苏•CPR操作流程-单人法•评估（环境和病人反应性）•求救•安置病人•检查脉搏：﹤10秒•给于心脏按压：速度为至少100次/每分钟，按压深度至少5厘米，30次按压后2次人工呼吸。•5个循环或者2分钟后评估心肺复苏•专业人员检查脉搏的时间不超过10秒，如10秒后仍无法确定有无脉搏，应开始胸外按压-为便于培训，非专业人员如遇一无反应的患者没有呼吸，即假定其为心脏骤停而直接进行CPR心肺复苏患者体位：仰卧在硬质的平面摆放方法：患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴线上心肺复苏•胸外按压按压频率至少100次/分按压与放松时间各占50％按压深度：至少5cm位置：胸骨中下三分之一(乳头连线法)心肺复苏•按压部位:胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间。•按压深度:至少5cm，按压与放松的时间相等•频率:至少为每分钟100次心肺复苏按压部位：•两乳头连线与胸骨交界，•*儿童：单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,•*婴儿：两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。心肺复苏胸外按压方法肘关节伸直，双上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直双手呈重叠或相加按压幅度为至少5cm每次按压后使胸廓充分回弹，但双手不要离开胸壁心肺复苏•心脏按压技术——按压要领•将手掌根贴在胸骨下部，另一手掌叠放在手背上•手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指•抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压方向与胸骨垂直心肺复苏开放气道•非医务人员•压额抬颏法•医务人员•无颈椎外伤者——仰头举颏法•疑有脊柱损伤者——托颌法•观察口腔有无异物心肺复苏•Airway开放气道•1）仰头举颏法（无颈部损伤者）：左手小鱼际置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手的示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。•（2）托下颌法（适用于颈部损伤者★）：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用两拇指把口唇分开，保护颈部。心肺复苏•开放气道和人工通气每次人工呼吸潮气量足够，能观察到胸廓明显起伏缓慢均匀吹气，“避免给气过力”的人工呼吸若已建立人工气道，且二人CPR，通气频率8—10次/分，呼吸与胸外按压不需同步心肺复苏•开放气道和人工通气潮气量：500-600mL/次，必须看到胸廓起伏1L球囊1/2—2/3；2L球囊1/3呼吸频率：无自主循环——8-10次/min有自主循环——10-12次/min吸入氧浓度：医务人员应及时使用氧，尽量用100%的纯氧，至少40%心肺复苏•CPR（30：2）在30次按压周期内，保持双手位置固定，不改变手的位置每周期按压与呼吸比为30：2每5周期后重新评估若为双人，每5个周期（约2min）换位心肺复苏•高质量心肺复苏的需要1、按压速率至少为每分钟100次2、成人按压幅度至少为5cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿－4cm，儿童－5cm）3、保证每次按压后胸部回弹4、尽可能减少胸外按压的中断〈10秒5、避免过度通气心肺复苏•电除颤重要性•大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动•除颤时间的早晚是决定能否存活的关键•每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%～10%心肺复苏•早期除颤（AED）目标:在患者倒下后3分钟内给予电击时机：目击状态下应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用除颤器或AED能量：双相波200J单向波360J儿童2-4J/Kg(也可根据生产商推荐能量从最小能量开始）心肺复苏•AED的使用流程①打开电源②贴电极片③离开、分析④离开、放电心肺复苏•除颤•用物准备：除颤仪、导电糊、抢救车•适应对象：室颤、室扑、无脉搏室速•步骤：*确定心律*开启除颤仪，选择导联涂导电糊（C字形）心肺复苏•*1.选择合适电量。*2.充电。*3.放置电极板*4.清场，确认没有人靠近床边，放电。*5.紧接着继续CPR5个循环*6.评估心律及除颤效果心肺复苏•电极位置1、右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。2、当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置2.5cm的地方。心肺复苏3、切忌将电极板直接放在治疗性贴片的上方，移去贴片并将此处擦拭干净。4、如果病人大量出汗，则在连接电极板和试图除颤前，应迅速将病人胸部擦干。心肺复苏•电击能量•初次除颤与随后使用的剂量：--成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J--儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代心肺复苏电复律电击能量•室上性快速心律失常2010（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120~200J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用50~100J的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。•室性心动过速2010（新）：首剂能量为100J的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。心肺复苏•强调1次除颤后立即进行CPR•除颤浪费时间,导致有效胸外按压中断时间的延长，3次除颤导致时间延搁达37秒-所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做，应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律心肺复苏•正确的优先次序•心脏骤停时，基础CPR和早期除颤最为重要，药物的使用其次•心脏骤停治疗中只有少数药物有较好的证据支持其使用•开始CPR和实施除颤后，复苏者应建立静脉通路，考虑药物疗法并安置高级气道设施心肺复苏•常用的药物•肾上腺素与加压素-成人心脏骤停时，每3-5分钟用1mg肾上腺素是恰当的，高剂量法用于如β-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等特殊情况的治疗；1个剂量的加压素40U可代替第1或2剂的肾上腺素来治疗无脉性骤停（不确定级别）•不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品心肺复苏注意事项：单人：先120、AED，再CPR多人：一人CPR，其他120、AED心脏原因：先120、AED，再CPR淹溺、窒息：先5周期CPR，再120注：AED（体外自动除颤）心肺复苏•2010年心肺复苏与心血管急救指南新变化•一、将“A-B-C”改变为“C-A-B”•二、“生命链”延长至5环节•三、几个数字的变化•四、基本生命支持（BLS）的主要改变•五、成人高级心血管生命支持（ACLS）•六、复苏后仍要积极的救治心肺复苏•一、将“A-B-C”改变为“C-A-B”新指南将成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）的基本生命支持（BLS）的程序从“A-B-C”（Airway气道、Breathing呼吸、ChestCompression胸部按压）改变为“C-A-B”（胸部按压，气道，呼吸）。心肺复苏•“生命链”延长至5环节一：生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼救；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，