急诊急救的临床思维

急诊急救的临床思维阳江市人民医院急诊科张奕威2012年11月内容•什么是急诊？•急诊特点？•急诊的思维？•降阶梯思维。•急诊医师的能力。什么是急诊？急诊病人的定义•英国：发生在24小时内的创伤或疾病•美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态•中国：曾经有各种标准（如T38℃、？小时以内发生的腹痛等）病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化？科疾病内科出现室颤、心脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科内科外科妇科儿科……………0时刻内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻•急危重症患者抢救中心•疑难病人会诊中心•慢性病人康复中心•临终病人关怀中心•待住院患者侯床中心•醉酒患者的暴力发泄中心•三无人员的收留中心•各种检查的必查中心WhatisEmergencyMedicine?WhatisEmergencyMedicine?•急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。•急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大•Aspecialtydevotedtoinitialevaluation,resuscitation&stabilizationofpatientspresentingtotheemergencydepartment(ED)•EP’srenderlifesavingtreatmentinanexciting,fast-pacedenvironment•EP’sevaluatepatientsofallageswithawiderangeofmedical&surgicalconditions–variety!•EP’shavetheprivilegeofcaringforpatientsofdiversesocioeconomic,racial,andethnicbackgrounds–variety!ThisisEmergencyMedicine!!急诊特点？学科定位•流动的通道，KEEPMOVING•医院的大分诊台•复苏并维持生命体征•保护重要脏器功能•控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件急诊医学特点•急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科•与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节•临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归•不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围•急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能急诊病人的特点——谁最急？•AMI•感冒•消化道大出血•宫外孕•脚扭伤急诊病人的特点1处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的急诊临床常用的思维？？？问题1：病人死亡的可能性有多大？虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：a．高度可能性—即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。b．中度可能性—即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c．低度可能性—即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a．这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c．如果干预是错的，怎么办？问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？问题3：最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：a．创伤性急症（traumaemergencies）：由各种创伤因子造成的急症。b．内科性急症（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c．特殊的急症（specialemergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：a．这是唯一的病因吗？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．请哪些专科医师帮助我？问题5：哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？c．如果检查结果是阴性，怎么办？问题7：往哪里分流作进一步的诊治一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：a．病人有否紧急手术或介入治疗的指征？b．住院治疗是否对病人更有利？c．病人在急诊科的时间是否太长了？问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：a．病情稳定（stable）还是不稳定（unstable）？b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？c．是否需要增加其它干预措施？问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：a．我是否已经将病情告知了病人或家属？b．他（们）同意我的做法吗？c．他（们）在知情同意书上签字了吗？急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。•院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持。•院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”，“时间就是功能”。急诊降阶梯思维？降阶梯思维“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。常见急诊设置观察室病房EICU抢救室流水影像检验挂号分诊“降阶梯”思维的具体要求A降阶梯思维BCD急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗降阶梯思维与先救命后治病(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分钟内给予病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理视当时急诊情况适当延时诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者暂无生命危险急症者先稳定生命体征后病因治疗治病”意味首先要明确病因病情多变且复杂很难明确临床诊断救命治病急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。病情危急，重点在立即稳定生命体征选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段快速检测快速干预观念血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪…气管插管、深静脉置管、MV、融栓、急诊介入、CRRT、低温…所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡观念“降阶梯”思维---总结明确诊断病因治疗稳定生命体征，确定病因抢救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则“降阶梯”思维---总结综合分析注重功能降阶梯思维时限紧风险大急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险“降阶梯”思维必须遵循的流程判断抢救再评估评估•A——气道•B——呼吸•C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果评估•抢救室“宽进严出”原则•“特殊人群”高危假定原则•及时“会诊”原则•外出检查“病情评估”及预案原则•医患沟通“充分”原则•诊疗措施“到位”原则•主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）•“说、做、记”统一原则“降阶梯”思维衍生基本原则急诊医师必须具备的能力？心肺复苏气道管理呼吸支持四项技术肾脏替代ATLS病情判断沟通技巧其他救命治病安全急诊医师必须掌握技能循环支持急诊医师必须具备的能力---敏锐的观察力•善于观察病人的病情轻重•善于观察病人的病情真伪•善于观察病人及家属的要求•善于观察病人及家属对医生的理解程度•善于观察病人家属对病人的态度•善于观察病人家属之间的合作关系急诊医师必须具备的能力