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南京医科大学第二附属医院TheSecondAffiliatedHospitalandClinicalMedicalSchool,NanjingMedicalUniversity,Nanjing·China鲁翔Email:luxiang66@njmu.edu.cn主任医师教授博导南京医科大学第二附属医院TheSecondAffiliatedHospitalandClinicalMedicalSchool,NanjingMedicalUniversity,Nanjing·China至精至诚至善至爱TheSecondAffiliatedHospitalofNJMU疾病与养生至精至诚至善至爱随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化社会变化生活方式变化病种变化至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱科学发展发展以人为本可持续医疗改革公益性与积极性保障体系与服务体系质量技术服务价格环境全球化信息化知识经济时代背景省市竞争国家学科评审民众需求至精至诚至善至爱TheSecondAffiliatedHospitalofNJMU现代医学变革•经验医学→循证医学•ExperiencedMedicineEvidence-BasedMedicine•创伤性诊治→微创医学•LargerInjuryMinimallyInvasiveMedicine•人口老龄化和疾病谱改变•AgeingofthePopulationandChangeofspectrumofdisease•指南规范共识与个性化•GuidelinesandIndividuation•卫生经济学与风险收益比•HealthEconomyandRisk/Benefit至精至诚至善至爱处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大至精至诚至善至爱疾病模式的转变人均寿命延长生活水平和医疗、卫生保健水平提高老年人数量增加老老年人数量增加疾病谱改变传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病至精至诚至善至爱•心脑血管疾病234.87/10万占47.82%•肿瘤135.33/10万占27.60%•感染84.0/10万占17.10%•三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%人类疾病的三大杀手至精至诚至善至爱10%13%12%9%5%5%4%7%27%3%2%3%卒中5.5m冠心病7.2m癌症7.1m外伤5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心脑血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万m：百万至精至诚至善至爱中国心血管疾病巨大的后备军1.6亿1.6亿2300万2000万6000万2亿3.5亿9亿•高血压•血脂异常•糖尿病•空腹血糖受损•肥胖•超重•烟民•被动吸烟中国心血管病报告2005至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱•2010年6月19日，第17届世界心脏病学大会•发展中国家首次高于发达国家•卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低42%。卒中发生率2010年6月21日《健康报》发达国家发展中国家发病率死亡率发病率死亡率1970-1979163例/10万人52例/10万人2000-200894例/10万人25%117例/10万人27%至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱《中国心血管病报告2007》标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长中国心脑血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病至精至诚至善至爱中国美国患病率18.8%36.6%知晓率30%78%治疗率25%68%控制率6%30%中美两国高血压现状心血管持续升高心血管死亡↓29.2%，卒中↓33.5%，8400人／天2300人／天1人／10秒1人／38秒至精至诚至善至爱仅人口增长和老龄化问题20年内心血管病发病或激增心血管病事件发生率上升50%以上高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件再额外增加23%到2030年中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者《应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势》,《心血管病质量和结果》,2010年5月至精至诚至善至爱积极控烟心血管病事件到2020年降低20%到2030年降低10%平均收缩压降低3.8毫米汞柱心血管病事件将有望抵消由上述危险因素上升导致的心血管病发病的上升趋势可以避免290万人到570万人的死亡事件发生20年内心血管病发病或激增至精至诚至善至爱•慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死亡构成比已上升到82.5%•脑血管病已成为我国国民第一位的死因慢病威胁增大来源：陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008年至精至诚至善至爱到2020年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。健康中国“2020战略”卫生背景至精至诚至善至爱1.艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；2.肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；3.改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全”计划，争取在2015年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；4.控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；5.以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；十大行动计划至精至诚至善至爱6.以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；7.老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；8.“地方病防治”和“职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业危害9.“传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；10.食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。十大行动计划至精至诚至善至爱阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE至精至诚至善至爱DavidSackett,“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”.即循证医学是“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健”。明确指出临床实践过程中,最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、准确和明智的意义。循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE至精至诚至善至爱研究者经验医学实验医学眼耳鼻口身通过医学研究对象研究者眼耳鼻口身通过医学研究对象实验室仪器药物借助医学变革医学背景青霉素显微镜至精至诚至善至爱循证医学最新的医学研究成果最佳证据（指南和规范）临床医生患者既往医学研究成果最佳治疗效果实践示意图科学决策个性化基础研究学家流行病学家至精至诚至善至爱Cochrane图书馆全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库Cochrane系统评价数据库-1081个全文评价和866个研究方案(2001)；Cochrane临床对照试验注册数据库-自1948年以来全世界所有RCT/CCT30万余条，中国686条；疗效评价文摘库-只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；方法学数据库-用于系统评价所有发表的方法学报告。文献资料临床证据产生基本方法至精至诚至善至爱Medline:PubMed:AmericanCollegeofPhysicians(ACP)CancerNetandPDQ:NationalGuidelineClearinghouse(NGC)Campbell协作网-提供公众决策信息campbell.gse.upenn.edu文献资料临床证据产生基本方法至精至诚至善至爱收益远远大于风险收益远大于风险收益大于等于风险收益小于等于风险至精至诚至善至爱临床证据(系统评价)的级别级别内容层次Ⅰ级已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效指南Ⅱ级某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点规范Ⅱa级有关证据和（或）观点倾向于有用和有效文献综述Ⅱb级有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效报道Ⅲ级已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些病例可能有害，不推荐使用经验至精至诚至善至爱心血管疾病具有多种危险因素（遗传）家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压动脉粥样硬化至精至诚至善至爱心脑血管疾病的危险因素不能改变的因素年龄性别基因•冠心病•脑卒中•外周血管疾病•部分肿瘤•COPD/肺气肿终点中间危险因素•高血压•高血脂•肥胖/超重•糖尿病行为危险因素•吸烟•饮食•饮酒•体育活动社会经济因素,文化&环境条件至精至诚至善至爱从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性吸烟、酗酒缺少运动饮食不平衡睡眠缺乏持续压力慢性感染上游高血压糖尿病血脂异常肥胖亚临床动脉粥样硬化吸烟、酗酒缺少运动饮食不平衡死亡残疾中游下游至精至诚至善至爱不稳定斑块危险因素脑梗死TIA心肌梗死UAP外周动脉疾病血管事件破裂血栓形成心血管事件发生机制血管性死亡高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症大、中动脉疾病微血管疾病至精至诚至善至爱造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffectsSBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜600g/day16%体重指数21kg/m215%烟草12%不活动11%(WHO)TheSecondAffiliatedHospitalofNJMU心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.TheSecondAffiliatedHospitalofNJMU心血管事件相关疾病•高血压（Hypertension）•高血脂（Hyperlipidemia）•糖尿病（Diabetesmellitus）•呼吸睡眠暂停综合症•代谢综合症（Metabolicsyndrome,MS）•冠心病（CoronaryArteryHeartDisease,CHD）•其他AS至精至诚至善至爱我国慢性病发病及就诊情况1.估计我国心血管病现患2亿3千万人2.每年新发脑卒中200万，累计存活700万人3.每年新发心梗50万，累计存活200万人-2007中国心血管病报告至精至诚