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1青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准记录表格（A版第0次修订）编制人：张孟明审核人：沈民伟批准人：张代斌2013年2月28日发布2013年3月1日实施受控状态:受控编号:WKK-AQB/JL/JYKY-20132更改记录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改3安全记录清单序号编号记录名称保存期限保存部门4有效文件清单序号文件编号文件名称生效日期主控部门5文件借阅记录表文件名称借阅日期借阅人签名归还人归还日期备注6前言为了使《青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各部室、单位应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由公司总经理批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。安全标准化记录的解释权归安全环保部。7JLBG—01—01安全生产方针征集表年月日姓名单位岗位目的按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“安全生产方针”的征集活动，各部室、单位及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。要求制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：①遵守法律法规；②本企业风险特点；③预防伤害和疾病；④预防财产损失；⑤持续改进。公司拟定的安全生产遵法守规、明确职责、强化管理、全员参与、持续改进、防范事故你认为需要修改的请填写“安全标准化办公室8JLBG—01—02安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日主持人记录人要求各部室、单位全员组织本部全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。讨论内容公司总体安全生产目标与指标：1、确保不发生轻伤以上人身事故,年生产安全事故经济损失不超过5万元。2、安全标志完好，有损坏及时更换。3、按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。4、坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。5、安全度汛，确保汛期库水位不超高。安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容安全标准化办公室9JLBG—01—03安全生产目标和指标自评表单位：年月日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议1确保不发生轻伤以上人身事故,年生产安全事故经济损失不超过5万元。2安全标志完好，有损坏及时更换。3按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。4坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。5安全度汛，确保汛期库水位不超高。确保全年安全生产无死亡事故。考评人：审核人：各部门公用表格10JLBG—01—04安全生产目标和指标考评表年月日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新1确保不发生轻伤以上人身事故,年生产安全事故经济损失不超过5万元。2安全标志完好，有损坏及时更换。3按安全环保部要求，及时组织参加安全教育培训。4坝体、排洪设施、排渗设施维护良好，不出现影响运行的缺陷。5安全度汛，确保汛期库水位不超高。确保全年安全生产无死亡事故。考核单位：考核人员：安全标准化办公室JLBG—01—0511法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人：年月日安全标准化办公室JLBG—01—0612文件更新登记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注记录人：安全标准化办公室JLBG—01—0713法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间记录人：年月日安全标准化办公室JLBG—01—0814员工安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？评价得分及评语：评价人：日期：备注：安全标准化办公室JLBG—01—0915安全生产委员会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全生产领导小组办公室JLBG—01—1016安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人：审核人：安全生产领导小组JLBG—01—1117安全例会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全生产领导小组办公室JLBG—01—1218主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注安全标准化办公室JLBG—01—1319员工参与安全活动记录表活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位岗位序号参加人单位岗位活动评价：评价人：安全标准化办公室JLBG—01—1420主要负责人参加安全活动记录活动名称：年月日组织部门活动内容序号参加人单位职务序号参加人单位职务活动评价：评价人：安全标准化办公室JLBG—01—1521安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果负责人（签字）：安全标准化办公室JLBG—01—1622外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位：年月日行政办公室JLBG—01—1723外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人：日期：反馈人：日期：行政办公室JLBG—01—1824系统管理评审计划年月日评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人：批准人：安全标准化办公室JLBG—01—1925系统管理评审报告年月日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论编制：审核：安全标准化办公室26JLBG—01—20供应商信息年月日名称地址矿法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人：审核人：行政办公室27JLBG—01—21承包商信息年月日名称地址矿法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估填表人：审核人：行政办公室28JLBG—01—22员工工余安全管理提升计划序号活动名称活动内容活动时间参加人数取得效果存在问题提升措施备注计划实际计划实际记录人：审核人：行政办公室JLBG—01—2229会议签到表会议主题记录者主持人开会日期开会地点会议签到序号姓名职务工作部门备注JLBG—02—0130重大危险源清单序号重大危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人登记人：审核人：安全环保部JLBG—02—0231重大危险源检查表危险源名称检查时间检查人检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注记录人：单位负责人：安全环保部JLBG—02—0332危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌透水冒顶片帮放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害填写人：审核人：安全环保部JLBG—02—0433危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（√、×）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人：审核人：安全环保部JLBG—02—05尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表34危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施填写人：审核人：安全环保部JLBG—02—06关键任务清单35序号关键任务名称岗位地点是否属于强制性授权工作编制：年月日审核：年月日安全环保部JLBG—02—07任务观察记录表36时间地点任务观察内容观察人发现的问题改进意见记录人：年月日安全环保部JLBG—02—07纠正、预防措施通知书37发出部门责任部门知会部门信息来源□检查□监测检验□管理评审□内、外部评价□其他来源(请写明)性质□不合格纠正项□预防措施项□纠正改进项存在问题描述主要指：检查系统、职业卫生监测、事故调查、培训程序评估、风险评价、变化管理流程、系统评价承报人/日期原因分析分析人/日期纠正、预防措施方案指出行动步骤整改要求要求实施纠正的责任人、完成时间、地点、跟踪要求安全负责人意见编制/日期：审批/日期JLBG—02—0738纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表发出部门责任部门知会部门信息来源□作业员工□检查人员□安全员□管理评审□其他类别□纠正措施□预防措施□改正更新不符合现状（包括培训程序评估、变化管理流程、检查系统、职业卫生监测、事故调查、风险评价、系统评价过程出现的问题）原因分析及责任部门分析人/日期纠正（预防）（改进）措施责任人/完成时间实施情况记录实施单位负责人/时间验证意见验证人/时间未达到预期效果，采取的新的措施及实施结果：制定者/时间实施单位负责人/时间验证人/时间编制/日期：审批/日期JLBG—02—0839隐患整改通知书：根据《安全生产法》及相关法律、法规、行业规程和标准及公司的规章制度，经检查你单位存在以下问题：参加检查的单位及人员：检查部门意见：限你单位于月日前将隐患整改完毕，并将整改结果上报安全科。安全检查负责人：年月日整改单位负责人：年月日JLBG—02—0940隐患整改验收书：在公司安全检查中，对你单位提出的项安全隐患，你单位已整改项，整改率为。未整改的安全隐患：参加安全验收的单位及人员：检查验收部门意见：要求你单位对未完成整改的事项制定详细的防范措施，于月日前报安全科。安全检查负责人：年月日整改单位负责人：年月日JLBG—02—1041隐患治理登记台帐序号时间隐患情况隐患等级（一般/重大）责任人隐患治理情况备注安全标准化办公室42JLBG—02—11隐患排查整改表年月日序号检查时间检查人安全隐患情况防范措施和整改措施整改时限整改负责人整改完成时间复查责任人复查时间整改结果备注主管单位：主管领导：安全标准化办公室43LBG—03—01特种作业人员台帐单位：序号姓名单位工种证号发证时间复审时间备注记录人：年月日安全环保部JLBG—03—0244安全培训教育计划表年月日项目培训部门培训目标培训大纲培训时间培训内容培训方式培训教材考核方式安全环保部JLBG—03—0345员工安全教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注安全环保部JLBG—03—0446安全教育、培训情况统计表单位：年月份序号内容应教育人数（人）实参加人数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率%累计教育次数（次）累计参加人数（人/次）备注制表人：报送日期：年月日安全环保部JLBG—03—0547安全教育培训记录时间教育人培训地点培训种类学时记录人被教育人教育培训情况48教育培训记录安全环保部49JLBG—03—06企业员工安全教育培训档案姓名：单位：年月日50新员工三级安全教育记录姓名性别身份证号文化程度参加工作时间所在部门（岗位）岗位工种家庭