13低钙血症

低钙血症钙约占体重1.5-2.2%，总量约为700-1400g。99%的钙以羟磷灰石的形式存在于骨和牙齿当中。其余分布于体液和软组织中，以溶解状态存在。血钙:血浆中所含的钙，正常成人血钙为2.45mmol/L。分为：可扩散钙(diffusiblecalcium)非扩散钙(nondiffusiblecalcium)。非扩散钙:指与血浆蛋白(主要为白蛋白)结合的钙。不易透过毛细血管壁。可扩散钙:主要为游离Ca2＋及少量与柠檬酸或其它酸结合的可溶性钙盐。血浆中发挥生理作用的主要为游离Ca2＋，而血浆中Ca2＋一蛋白结合钙和小分子游离钙之间呈动态平衡关系。此平衡受血浆ph影响:血液偏酸时→游离Ca2＋浓度↑血液偏碱时→游离Ca2＋浓度↓钙的吸收：体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-1克,儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.5克。游离Ca2＋被肠道吸收，ph值6时，有利于Ca2＋的释放。吸收部位：小肠。十二指肠空肠回肠。钙的排泄：肾排出(约80%)：肾小球每日滤出钙约10g，95%以上被肾小管重吸收，0.5-5%随尿排出。粪便排出(约20%)。骨是人体中最大的钙库。骨盐在骨中沉积或释放，直接影响血钙水平，在平时骨中约有1%的骨盐与血中的钙经常进行交换维持平衡，因此血钙浓度与骨代谢密切相关。这种平衡主要由甲状旁腺素、1，25-(OH)2D3和降钙素来调节。甲状旁腺素(parathormone,PTH)PTH具有促进成骨和溶骨的双重作用。一方面可促进骨胶原和基质的合成，利于成骨作用。另一方面PTH能使骨组织中破骨细胞的数量和活性增加，使骨基质及骨盐溶解，释放钙和磷到细胞外液。对肾脏主要是增加肾远曲小管对Ca2＋的重吸收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷的重吸收。最终使血钙升高。1，25-(OH)2D3由维生素D3在体内代谢生成，是维生素D3在体内的主要生理活性形式。能促进小肠对钙、磷的吸收，这是其最主要的生理功能。对骨亦有溶骨和成骨的双重作用。对肾脏可促进肾小管对钙、磷的重吸收。但此作用较弱，处于次要地位。总的调节效果是使血钙增高。降钙素(calcitoninCT)CT直接抑制破骨细胞的生成，又可加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增强成骨作用，抑制骨盐溶解，降低血钙浓度。CT直接抑制肾小管对钙、磷离子的重吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同时还可通过抑制肾1α—羟化酶而减少1，25-(OH)2D3的生成而间接抑制肠道对钙、磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平下降。其它影响钙磷代谢的激素生长激素促进钙的利用雄激素促进骨质钙磷沉积雌激素促进促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停止。甲状腺素促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多糖皮质激素抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治疗高血钙。引起低钙血症的主要原因：摄入减少排除增加PTH水平下降1，25-(OH)2D3水平下降CT水平升高Ca2+的生理功能：降低毛细血管和细胞膜的通透性降低神经、肌肉的兴奋性作为凝血因子Ⅳ参与凝血过程引起肌肉收缩还是许多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活剂是重要的调节细胞功能的信使临床表现同血游离钙下降的程度和速度有关急性：骨骼肌：口周麻木，肢端感觉异常，肌束颤动，疲劳，下肢，足部肌肉痛性痉挛，严重时导致自发性手足抽搐平滑肌：吞咽困难，腹痛，喉头痉挛，支气管哮喘，严重时导致呼吸困难心血管系统：QT间期延长，充血性心力衰竭中枢神经系统：颅内压增高，视乳头水肿，癫痫发作。临床表现体征：面神经扣击征（Chvostek）：轻叩耳前面神经或颧弓下面神经阳性：同侧面肌抽动（口轮匝肌，眼轮匝肌，鼻翼肌）束臂试验（Tousseau）：血压计袖套绑住上臂，压力打到收缩压上10－20mmHg，维持3分钟，造成前臂缺血阳性：同侧拇指内收，掌指关节屈曲，指指关节伸展。诊断流程低钙血症家族史既往史手术史用药史甲状旁腺有关的先天性疾病甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等服用影响钙磷代谢药物高磷血症血肌酐升高血清镁降低血PTH降低血25(OH)D3降低镁缺乏肾脏疾病甲状旁腺功能减退维生素D缺乏钙负荷试验PTH滴注试验（无反应）血1,25(OH)2D3降低维生素D依赖性佝偻病II型维生素D依赖性佝偻病I型假性甲状旁腺功能减退不同原因低钙血症的生化参数和钙调节激素的改变注：N：正常，↑：增高，↓：降低，*：肾抵抗骨有反应性钙负荷试验方法：1.固定钙（0.7g/日），磷（1.2g/日）饮食4天2.第3天上午8时早餐后收集当日（第3日8am至第4日8am共24h）及第4日当日24h尿液，测尿钙及尿磷3.第4日早餐后1小时按15mg/kg静滴钙剂，于5％GS中加入10％葡萄糖酸钙持续4h（按10ml10％葡萄糖酸钙含钙90mg换算）4.第4日滴前，滴完，滴后4h及开始滴注后24h采血测血钙，血磷意义：正常人：PTH受抑制，尿磷减少，血磷上升甲状旁腺功能减退：尿磷不减少，血磷不上升PTH滴注实验方法：1.固定钙（0.7g/日），磷（1.2g/日）饮食2.第1天上午8时早餐后收集当日（第1日8am至第2日8am共24h）及第5日当日24h尿液，测尿钙，尿磷及尿cAMP3.第2日早餐后1小时开始肌注PTH200u，每6小时1次，持续3天4.第2日肌注PTH前，第5日肌注PTH后，采血测血钙，血磷意义：正常人：尿磷增加5倍以上，尿cAMP增加甲状旁腺功能减退：尿磷增加，血钙、磷正常，尿cAMP增加假性甲状旁腺功能减退I型：尿cAMP及尿磷均不增加假性甲状旁腺功能减退II型：尿cAMP增加，尿磷不增加PTH滴注实验2方法2：1.固定钙（0.7g/日），磷（1.2g/日）饮食2.注射前2小时，注射前1小时留尿，共2次3.静脉注射PTH200u（儿童8u/kg），于注射后30分钟，60分钟，2小时，3小时，4小时留尿4.测定尿中cAMP及尿磷变化。意义：正常人：尿cAMP增加10倍，尿磷增加4-6倍假性甲旁减：尿cAMP不增加。尿磷增加在２倍以下。甲状旁腺有关的先天性疾病DiGeorge综合征（先天性胸腺不发育症）CATCH22综合征：心脏异常(C),异常面容(A),胸腺发育不良(T),腭裂(C)和低钙血症(H)，该疾病桐22q11-pter丢失有关HD)综合征：甲状旁腺功能减低-感音神经性耳聋-肾发育不良Kenny-Caffey综合征：缺少甲状旁腺组织，生长障碍和管状骨骨髓腔狭窄自身免疫性多内分泌腺综合征既往史急性胰腺炎：胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂低蛋白血症：减少结合钙，离子钙未变败血症休克：抑制PTH释放和25(OH)D3转换成1,25(OH)2D3转移癌，结节病，结核病破坏甲状旁腺碱中毒或酸中毒被纠正：血PH值上升，离子钙同白蛋白结合形成结合钙，离子钙下降肾小管酸中毒：慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍25（OH）D转变为1.25（OH）2D恶性肿瘤：成骨肿瘤骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大量降钙素使血钙降低；白血病或淋巴瘤化疗后细胞破坏，造成高磷低钙；手术史甲状腺癌根治术,大部切除约25%病人发生甲旁减甲状旁腺功能亢进症多次手术后。甲状旁腺术后观察血钙对于认识甲旁减有帮助。血清钙2.0mmol/L提示部分甲旁减，血清钙1.25-1.5mmol/L提示甲状旁腺无功能。甲状旁腺对放射线不太敏感。用放射性核素治疗甲状腺功能亢进症后发生甲旁低是很罕见药物抗癫痫药：巴比妥钠，苯妥英钠可加速维生素D及2,5OHD的分解钙螯合剂：枸橼酸盐，EDTA盐双磷酸盐：抑制破骨细胞生成和骨吸收降钙素：作用于破骨细胞降钙素受体，抑制骨吸收，并减少肾小管钙重吸收普卡霉素：阻断破骨细胞RNA合成，干扰破骨细胞分化低镁血症抑制PTH释放，严重造成靶器官对PTH抵抗慢性肾功能不全1,25(OH)2D3主要在肾脏生成，肾功能不全使维生素D代谢产物生成受阻，肠钙吸收减少肾排磷减少，血磷升高，因血液钙磷乘积为一常数，故血钙降低血磷升高，肠道分泌磷酸根增多，与食物钙结合形成难溶的磷酸钙随粪便排出；肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收；慢性肾衰时，骨骼对PTH敏感性降低，骨动员减少。维生素D缺乏产生不足：日照不足，常年素食吸收不良：胃肠道疾患，胆管疾病肾病综合征：Vit蛋白从肾脏排出假性甲状旁腺功能减退（PSHP）PTH抵抗综合征：外周靶器官对PTH抵抗而导致PSHPI型：以Albright遗传性骨营养不良症为主，常有AHO体型（圆脸、矮胖、短指或趾）。由于PTH受体的蛋白功能缺陷，不能同PTH结合，无法生成cAMP，难以发挥PTH效应。同时多伴有TSH，GnRH，ADH无效。该病对于外源性PTH无反应，尿cAMP及尿磷不增加。PSHPII型：PTH靶细胞受体可接受PTH，也可合成cAMP，但是存在受体后效应，不能引起排磷效应。该病多无AHO体型，接受外源性PTH后，尿cAMP增加，但尿磷排出不增加。维生素D代谢障碍维生素D依赖性佝偻病I型：常染色体隐性遗传疾病，缺乏1α羟化酶，造成1,25(OH)2D3产生不足而引起维生素D依赖性佝偻病II型：靶器官组织细胞内1,25(OH)2D3受体有缺陷，靶组织对于维生素D的反应异常低钙血症的治疗1.病因治疗2.急性低钙血症的处理：发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢注射，必要时4～6小时后重复注射。发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛。3.慢性低钙血症的治疗：钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。元素钙1～3g,甲旁减者需低磷饮食。活性维生素D制剂。血钙水平的要求：宜控制在2~2.25mmol/L之间。监测尿钙小于400mg/d。