13儿科学第十八章心肺复苏2013

小儿急救南方医科大学南方医院儿科裴夫瑜小儿心肺复苏心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)是包括采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。小儿心肺复苏心肺复苏技术包括：基本生命支持(basiclifesupport)高级生命支持(advancedlifesupport)稳定及复苏后的监护小儿心跳呼吸骤停病因新生儿窒息婴儿猝死综合征喉痉挛喉梗阻、气管异物胃食管反流介入治疗操作过程各种意外损伤等中毒严重肺炎及呼吸衰竭严重心律失常心肌炎心肌病心力衰竭代谢性疾病药物最危险因素：心血管系统的状态不稳定，急速进展的肺部疾病，外科手术后的早期，气管插管的堵塞或脱落，临床的一些操作等。临床表现突然昏迷（一过性抽搐）呼吸停止面色灰暗，瞳孔散大，对光反射消失大动脉搏动消失听诊心音消失、血压为零心电图显示等电位线、心电机械分离或心室颤动/无脉室性心动过速（一）心跳骤停诊断依据1．意识突然丧失。2．呼吸停止或濒临停止。3．大动脉搏动消失。（二）心跳骤停最常见的电生理机制和心电图表现1．心室静止—无收缩波（等电位线）。2．心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。3．无脉电活动（PEA）--心电机械分离。心跳骤停处理原则和抢救流程预防早期CPR立即识别和启动EMSS有效的儿科高级生命支持综合的心脏骤停后治疗。儿科生存链小儿心肺复苏处理：现场抢救(Firstaid)保持呼吸道通畅(Airway,A)建立呼吸(Breathing,B)建立人工循环(Circulation,C)保证心、脑等的血液灌流及氧供应（三）心跳骤停的评估要点1．现场周围环境评估：•避开塌楼•火灾•毒气•电击等。2．基础生命支持（BLS）初步评估见表1。[指对呼吸停止或呼吸心搏骤停的儿童进行序列评估，并实施有效通气支持及恢复有效循环。]3．高级心血管生命支持（ACLS）进一步评估见表2。表1基础生命支持（BLS）初步评估初步评估评估方法和内容C循环：患者是否存在脉搏？儿童触摸颈动脉或者婴儿触摸肱动脉，5～10秒A气道：患者呼吸是否正常？气道是否开放？气道开放手法：①仰头抬颏法②推下颌法（疑颈伤）5～10秒B呼吸：是否有自主呼吸5～10秒-D除颤：是否存在可除颤心律？手动除颤仪或AED判断小儿心肺复苏保持呼吸道通畅(A)建立和维持气道的开放、保持足够的通气去除气道内分泌物、异物，仰头提颏法、推下颌法。仰头抬颏法小儿心肺复苏建立呼吸(B)常用方法：口对口人工呼吸小儿心肺复苏口对口鼻法适用于婴儿口对口鼻法适用于1岁以下婴儿小儿心肺复苏建立呼吸(B)常用方法：复苏囊的应用婴幼儿可用气囊面罩进行有效通气常用为自膨胀气囊小儿心肺复苏双手拇指胸外心脏按压和气囊面罩通气小儿心肺复苏建立呼吸(B)常用方法：气管内插管人工呼吸插管后可继续进行皮囊加压通气或连接人工呼吸机进行机械通气气管内插管人工呼吸小儿心肺复苏2岁：内径(mm)=(16+年龄)/4（无套囊导管）=年龄/4+3（带套囊导管）深度(cm)=12+年龄/2(气管插管型号的3倍)2岁：2Kg………………2.5mm2Kg—6个月……3.0/3.5mm6个月---1岁………3.5/4.0mm1-2岁………………4.0/4.5mm小儿心肺复苏导管位置评定1观察两侧胸廓运动是否对称，听呼吸音；2听诊上腹部有无胃充气声；3监测呼气末CO2水平；4监测SpO2；5喉镜；6胸片。8-10-12-20/min人工通气时的力度和潮气量应以病人胸廓抬起为度。小儿心肺复苏其它技术口咽通气管(用于无反应和无咽反射者)适应征—无反应的不需要气管插管的。无反应且咽反射消失，气囊-活瓣-面罩或其它正压通气装置的。作为气管插管或胃管的开口器。鼻咽通气管不适于婴儿和年幼儿。牙关紧闭、抽搐，牙齿或口腔损伤。纤维支气管镜喉罩通气管鼻导管、简易面罩、部分再呼吸式面罩、头罩(氧罩)小儿心肺复苏小儿心肺复苏建立循环(C)胸外心脏按压指征：1、新生儿：正压通气30S后，心率60/min。2、末建立高级人工气道前，无呼吸有脉搏（60/min），无须胸外按压。3、充分通气、供氧后，婴儿和儿童不能确切感受到脉搏，心率或脉搏60/min伴循环灌注差（苍白、发绀）。建立循环（C）1、徒手CPR时，胸外按压是建立循环最有效的方法。2、婴儿（乳头连线正下方-胸骨下1/2）—单手2指按压法。—双手拇指按压（环抱）法。3、儿童：用单手或双手掌根部于乳头连线水平按压胸骨，避免按压剑突和肋骨。4、胸廓前后径1/3-1/2；按压/通气比：单人30:2双人15:25、按压频率100/min，按压快速、有力、连续，尽可能不要间断。小儿心肺复苏小儿心肺复苏小儿心肺复苏小儿心肺复苏按压与呼吸配合新生儿3:1（胸骨体下1/3，前后径1/3）年长儿5:12010最新指南(儿童)单人---30:2双人---15:2抢救有效的指征1患者心跳、呼吸恢复；2大动脉可扪及搏动，收缩压60mmHg；3面色、口唇、甲床等色泽转为红润；4散大的瞳孔缩小；5意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或挣扎；6有尿；7心电图波形有改变。小儿心肺复苏胸内按压2010新指南ABC除颤为确保除颤安全，除颤前应发出明确的“离开”指令。对于婴幼儿而言，最好选择手动的除颤仪或者配备有儿童衰减期的AED。•推荐首选除颤能量为2J/Kg，•如果需要进行第二次除颤，要能量至少调至4J/Kg，•但不超过成人最大剂量（双相200J，单相360J）。一次除颤后即刻开始CPR，5个循环后再检查脉搏或者AED重新分析心律。目击下的心跳骤停，应即刻实施CPR，并尽早除颤。非目击下的心跳骤停（时间超过5min），应先予以5个周期的胸外按压再除颤。分别置于：心底（STERNUM）：患者右侧锁骨中线第2—4肋间。心尖（APEX）：患者左乳头外侧第4—5肋间与腋中线的交点。两个电极板之间距离不要小于10cm。高质量的CPR用力压（至少胸廓前后径的1/3，儿童大约5cm，婴儿大约4cm）快速压（至少100次/min）。确保胸廓完全回复。尽量减少胸外按压的中断。避免过度通气。保证气道通畅。一周期的CPR=30次按压+2次人工呼吸（双人施救的胸外按压与人工呼吸比例为15:2）；5个周期≈2min。每2分钟检查脉搏一次，替换按压者。寻找并治疗可能原因：6个“H”5个“T”。气管插管应延迟进行，以免较长时间中断胸外按压时间，一般在抢救开始10～15min后考虑气管插管。高级气道建立后，通气时不再停止按压，应按100次/min持续按压，8～10次/min通气。运送和交接要点1．将患者平卧固定于平板上运送，疑似脊柱受伤者保护脊柱。2．保持气道通畅，已建立高级气道者移动体位时应检查高级气道装置的位置。3．保持静脉通路通畅。4．连接心电监护仪，严密观察患者生命体征。5．联系120急救医疗指挥中心或通知接收医院准备，交代患者发病经过、评估情况、处理措施、目前情况、可能需要的进一步处理。小儿心肺复苏给药途径：静脉给药气管内给药骨髓腔内注射小儿心肺复苏常用药物：1.肾上腺素：0.01mg/kg静脉或骨髓腔给药；气管内给药0.1mg/kg[0.1ml/kg]2.碳酸氢钠：1mmol/kg静脉或骨髓腔给予(8.4%--1ml/kg)3.阿托品：0.02mg/kg静脉、气管或骨髓腔给药；儿童最大剂量不能超过1mg。小儿心肺复苏常用药物：4.葡萄糖：0.5~1.0g/kg,以25%葡萄糖静注.5.钙剂10%CaGlu1-2ml/kg,10%CaCl20.2-0.5ml/kg6.利多卡因1mg/kg,20-50ug/kg.min小儿心肺复苏其他治疗预防及处理复苏后出现的低血压、心律紊乱、颅内高压。确定脉搏无脉搏每3秒给予呼吸如果脉搏＜60次/分并有低灌注，尽管有足够的氧合及通气，还是要给予按压每2分钟复查脉搏检查是否为可除颤心律给予1次除颤立即继续CPR2min立即继续CPR2min每2min检查心律一次，直至ACLS人员到场或患者能动可除颤不可除颤无反应、无呼吸或无正常呼吸激活EMSS，助手取AED或除颤仪一名施救者：开始每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行两名施救者：开始每15次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行AED或/除颤仪到位检查脉搏，10秒钟内有无确定的脉搏3A2345678儿童基础生命支持（BLS）流程表2高级心血管生命支持（ACLS）进一步评估进一步评估评估方法和内容A气道：气道是否开放？气道开放手法：仰头抬颏法、托颌法是否需要高级气道？口咽管、鼻咽管、喉罩、食管气管联合导管、气管插管B呼吸：通气和氧合是否足够？胸廓抬起、氧饱和度是否确认气道装置已正确放置体检、呼出CO2监测、食管监测C循环：最初与现在的心律是什么？心电监护是否已建立输液通道？静脉/骨内通路是否需要液体复苏？给予液体心律或血压是否需要药物治疗？药物控制心律（胺碘酮、利多卡因、阿托品、镁剂）和血压（肾上腺素、加压素、多巴胺）D鉴别诊断：患者为何发生心跳骤停？患者为何仍然心跳骤停？能否确定骤停的可逆性病因？6H:低血容量、低氧血症、酸中毒、高钾/低钾、高血糖/低血糖、高温/低温5T：药物中毒、心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、心肌梗死、创伤BLS之CABD策略总结----成人、儿童、婴儿（不含新生儿）策略成人非专业救护人员：≥8岁HCP：青少年和成人儿童非专业救护人员：1～8岁HCP：1岁～青少年婴儿1岁以下识别没有呼吸或不能正常呼吸无反应（所有年龄）没有呼吸或不能正常呼吸不呼吸或仅仅是喘息对于所有年龄，在10秒内检查脉搏（仅限医务人员）心肺复苏程序C—A--B胸部按压频率每分钟至少100次胸部按压位置胸骨下半部，双乳头连线中点乳头连线下方（胸骨下半部分略下处）胸部按压深度至少5cm至少1/3前后径大约5cm至少1/3前后径大约4cm胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹医务人员每2分钟交换一次按压按压中断尽可能减少胸外按压的中断尽可能将中断控制在10秒钟以内气道仰头抬颏法（HCP：可疑创伤，用托颌法）按压-通气比例（置入高级气道之前）30:2(1～2名救护人员)30:2(单个救护人员)15:2(2名医务人员施救)通气：在施救者未经培训或经过培训但不熟悉的情况下单纯胸外按压使用高级气道通气（医务人员）每6-8秒钟1次呼吸（每分钟8至10次呼吸）与胸外按压不同步大约每次呼吸7秒时间明显的胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏。基础生命支持CABD策略总结是否否否是是是否1.开始CPR吸氧，连接监护仪/除颤仪9．心搏停止/PEA3．除颤1次手动双相波：2J/kg10．CPR2分钟建立IV/IO通道。肾上腺素1mgIV/IO，每3～5分钟重复。考虑高级气道、CO2波形图。11．CPR2分钟治疗可逆性病因12．如没有自主循环的表现，回框10/11。如有自主循环，开始心脏骤停后治疗。是否可除颤心律？6.CPR2分钟肾上腺素0.01mg/kgIV/IO，每3～5分钟考虑高级气道、CO2波形图8．CPR2分钟。胺碘酮治疗可逆性病因。2．室颤/室速是否可除颤心律？4.CPR2分钟，建立IV/IO通道5．除颤1次与第一次电击能量相同或更高，4J/kg是否可除颤心律？7．除颤1次是否可除颤心律？是否可除颤心律？否是CPR注意事项用力压（至少胸廓前后径的1/3，儿童大约5cm，婴儿大约4cm）。快速压（至少100次/min）。确保胸廓完全回复。尽量减少胸外按压的中断。一周期的CPR=30次按压+2次人工呼吸；5个周期≈2min。避免过度通气。保证气道通畅。每2分钟检查脉搏一次，替换按压者。寻找并治疗可能原因：6个“H”5个“T”。高级气道建立后，通气时不再停止按压，应按100次/min持续按压，8～10次/min通气。儿童心跳骤停抢救