体弱儿的诊断与管理

体弱儿的诊断与管理体弱儿概念早产儿及低出生体重儿佝偻病活动期缺铁性贫血中重度营养不良肺炎与腹泻低出生体重儿诊断标准：出生1小时内体重低于2500克的新生儿，不论是否足月或过期。其中早产儿所占比例较大极低出生体重儿：体重＜1500g超低出生体重儿：体重＜1000g足月小样儿（如孕38周，体重2450g）管理常规2个月内建卡每月复诊一次，观察生长速度，营养评价，进行喂养、护理、营养指导。有条件者出生前3天补充VitC、VitK体重极低者补充VitE至体重达1800g补充营养素：生后1周补充VitA500-1000U，半个月补充VitD400-1000U，1个月时酌情补充铁剂特殊检查尽早作听力筛查-----最好作自动脑干诱发电位眼底检查除外视网膜病变必要时复查头颅B超、血常规，在6个月进行智能评估。监测神经精神发育结案标准按年龄别体重达到均值建一个标准差以上持续2个月。举例早产儿，出院诊断：早产适于胎龄儿动脉导管未闭脑室内出血左侧鞘膜积液出院医嘱：体重达2500g预防接种听力筛查随访心脏B超、头颅B超、阴囊B超随访神经行为、体格发育维生素D缺乏性佝偻病定义：由于维生素D不足所致的钙磷代谢失常产生以骨骼病变为特征的慢性营养缺乏病，3岁以下婴幼儿常见。病因：摄入不足需要增加疾病、药物影响吸收与代谢诊断一存在维生素D缺乏的高危因素1胎儿期储存不足：母体缺乏或早产、双胎婴儿早期体内VitD不足2日照不足：户外活动少，隔玻璃晒太阳，空气污染、季节因素3摄入不足：乳类、蛋类、肉类含量少，谷类、水果、蔬菜不含VitD4生长发育较快临床表现活动期分为：早期、激期、恢复期、后遗症期早期：多见于6个月内，多汗、枕突、激惹、夜惊等，通常无骨骼变化，血钙、磷、正常或偏低，AKP正常或偏高，x线可能有异常。激期：方颅、手足镯、肋串珠、鸡胸、下肢骨骼变化。血钙、正常或偏低，磷明显下降，AKP增高，x线有异常（临时钙化带消失、毛刷状改变）。恢复期：症状消失、体征减轻，钙、磷、AKP恢复正常，x线异常好转至消失。后遗症期：多见3岁以上儿童，因严重佝偻病遗留不同程度骨骼畸形，血生化正常。骨硷性磷酸酶(BALP)BALP是由成骨细胞分泌的。佝偻病时成骨细胞增生活跃、堆积，BALP分泌增加。BALP是诊断佝偻病的特异、敏感指标，目前已广泛应用。正常值：200iu以下为正常，250iu为可能性大，300iu以上为异常。应结合临床病史、症状、体征。佝偻病治疗前IndexUpFirst佝偻病治疗后IndexUpFirst佝偻病简易诊断标准(供基层防治用)[判定指标]1．主要体征颅骨软化(囟门边软、乒乓球颅)、方颅、串珠、肋脯沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。2．次要体征枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。3．症状夜惊、多汗、烦燥不安。4．病史VD缺乏史:近1~2个月内缺少日光接触同时未补充VD者，早产儿、低出生体重儿、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等[判定标准]1．有2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者;2．有1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者;3．有2项次要体征，同时有明显症状，VD缺乏史及其它条件者;4．虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。治疗2000-4000U/天×1个月，改为400-600U/天或口服英康利1.5ml-2ml(含维生素D6-8万U），加服钙剂。1个月后改为400-600U/天大剂量使用必须有严格的适应症，大剂量与效果无正比例关系，也不缩短疗程。表1富含维生素D食物一览表(国际单位/100克)品名含量品名含量鱼肝油1.9万鸡肝60沙丁鱼1300猪肝45鲱鱼315牛肝26大比目鱼44奶油50鸡蛋55人乳18蛋黄400牛乳0.35鱼肝油应用问题VA与VD比例宜为3～4∶1要正确保管和使用水剂鱼肝油，应打开瓶盖用滴管吸出鱼肝油后要随即盖紧，并做到每月换一瓶，因为维生素D易发生氧化。举例：小施尔康0.5ml含VitA750单位，VitD200单位，VitE5单位，VitC、复合VitB建议使用单独包装的AD丸（VitD400-500U）一般不加服钙剂，除非有早期表现预防重点对象为1岁内婴儿，管理到3岁1孕妇后期添加维生素D800-1000U20-6岁儿童推荐摄入量400U/天，美国儿科学会最新指南：推荐所有的儿童青少年维生素D摄入量每天不少于200U维生素补充至少到2岁，单纯补钙无效使用维生素A/D应避免中毒，每天摄入维生素D＜1000U/天不会引起中毒。过度日照与成年后皮肤癌关系密切相关，有专家认为应避免日照管理每月复查、给与治疗，加强宣教。营养不良定义：是一种因缺乏能量和蛋白质所致的慢性营养缺乏症。病因：1.能力摄入不足：喂养不当、辅食添加不当、饮食习惯不良2.疾病影响：影响食欲、食物吸收，消耗过多。3.先天因素体重增长4种情况正常曲线：体重增长正常体重不增：本次体重=上次体重体重下降：本次体重＜上次体重体重低偏：本次体重＞上次体重，但增长值低于该月龄的最低增长值。各年龄小儿体重每月增长的最低值月龄每月体重正常增长值g0个月-5个月6006个月-11个月30012个月-36个月150分型与分度分型体重低下：儿童年龄别体重低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2个标准差生长迟缓：儿童年龄别身高低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2个标准差消瘦：儿童身高别体重低于同年龄、同性别参考人群值的均数减去2个标准差。分度中度：被测儿童年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别、同身高参考人群值的标准相比，低于均数减去2个标准差，但高于均数减去3个标准差。即X-3S≤儿童测定值＜X-2S重度：被测儿童年龄别体重、年龄别身高、身高别体重与同年龄、同性别、同身高参考人群值的标准相比，低于均数减去3个标准差，如：10月龄男童年龄别体重测定值为7Kg,查表：X=9.5Kg，X-2S为7.6Kg，X-3S为6.6Kg，评价为中度营养不良，如该儿童体重为6.5Kg，则评价重度营养不良。并发症营养性贫血多种维生素缺乏（以A、D为多）微量元素锌缺乏-----（测定血锌）各种感染低血糖管理凡发现中重度营养不良儿童建专案管理，1岁以内每月体检一次，1岁以上每2-3个月体检一次，直到恢复正常范围。（通常恢复至X-1S左右）治疗1消除病因，加强护理，改进喂养2调整饮食，加强营养，重度营养不良患儿热卡要缓慢递增，等食欲、消化功能恢复，热卡供应可超过正常需要量。3药物治疗：各种消化酶、补充微量元素、维生素4中医理疗5有合并症、重度营养不良及时转诊。预防提倡母乳喂养、及时添加辅食推广新法育儿，定期保健进行营养咨询纠正不良饮食习惯，适当户外活动、体格锻炼预防各种疾病对生长速度异常者加强监控0-3月增长500克/月，3-6个月250克/月，7个月以上生长停滞或明显减慢者。缺铁性贫血定义：由于体内储存铁缺乏导致血红蛋白合成减少的一种小细胞性贫血原因：1先天储存不足：早产、双胎、母亲缺铁2摄入不足或相对不足3铁丢失过多通常与疾病有关诊断根据喂养史、临床表现、化验结果判断分度：＜6岁，Hb＜110g/L轻度：90g/L≤Hb＜109g/L中度：60g/L≤Hb＜89g/L重度：30g/L≤Hb＜59g/L极重度：Hb＜29g/L鉴别诊断地中海贫血红细胞与血色素的比例（RBC﹥5.5×1012/L,Hb正常或降低）治疗消除病因饮食治疗铁剂治疗：元素铁1.5-2mg/Kg，同时口服VitC，血红蛋白达正常水平后2个月停药。定期复查（1-2个月）常用的口服铁剂养血口服液：0.9mg/ml硫酸亚铁(含元素铁20％)、富马酸铁(含元素铁33％)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)、琥珀酸亚铁(含元素铁35％)多糖铁复合物(力蜚能，含元素铁46％)等2餐之间口服为宜，既可减少胃肠道的不良反应，又可增加铁的吸收。同时服用维生素C可增加铁的吸收。应避免牛奶、茶、咖啡及抗酸药，与铁剂同服会影响铁的吸收。预防与管理凡Hb＜110g/L的缺铁性贫血患儿，建专案管理，每月复查，血红蛋白正常后仍治疗2个月。预防做好卫生宣教工作，4个月后及时添加辅食，早产儿必要时提前补充铁剂定期复查血色素，1岁后每年一次。肺炎一、诊断标准1症状、体征、X线、实验室检查WHO提出两个关键：有无气促、胸部凹陷及时识别和诊断肺炎，不要滥用抗生素肺炎的分类与临床临床特征分类中心性紫绀极重症肺炎三凹症、呼吸增快重度肺炎呼吸增快、无胸凹陷轻度肺炎无呼吸增快、无胸凹陷无肺炎（感冒、咳嗽）肺炎的处理原则分类处理原则极重度肺炎住院、吸氧、抗生素、对症治疗中重度肺炎住院、必要时吸氧、抗生素、对症治疗轻度肺炎保持呼吸道通畅、加强护理、抗生素治疗、对症腹泻定义脱水的识别与程度、性质判断治疗原则1无论何种病源菌引起的水样腹泻，需补充丢失的液体、电解质2、无论何种类型腹泻要坚持喂养，恢复期增加喂养次数。避免造成营养不良。3、除痢疾、霍乱、病原菌明确的腹泻外，不使用抗生素。口服补液盐适应人群张力注意事项