02.宿燕刚 CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？

CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？复旦大学附属中山医院宿燕岗女性，74岁，活动后气急6年，夜间不能平卧月余入院。UCG检查：LVEDD：72mm，LVESD：62mm，EF：29％，LA：53mm，重度二尖瓣反流TDI：左室侧壁中下段、后壁、下壁收缩延迟，最延迟位于侧后壁中下段ECG：CLBBB，QRS时间160ms冠脉造影：心肌桥，收缩期压迫60％入院诊断：DCM，充血性心力衰竭，心功能III级，CLBBB病例2005年12月12月7日植入CRT3月后，2006年3月LVEDD：72mm降为56mm，LVESD：62mm降为45mm，EF：29％升至45％CRT术前CRT术后3月多普勒M型超声CRT术后3月CRT术前1年后，2007年6月AAI起搏（CRToff时）CLBBB，QRS158msDDD起搏（CRTon）QRS144ms还需要更换吗？更换CRT还是CRTD？内容super－responder的定义super－responder是否还要更换device？更换CRT或CRTD？尚无统一定义CRT术后超反应者（super-responder）CRT术后6~24个月NYHA心功能I~II级LVEF≥50%（CastellantP,HeartRhythm,2008;Europace2009)CRT术后6个月：LVESV较术前缩小比例≥30%(vanBommelRJ,EurHeartJ,2009;YpenburgC,JACC,2009)CRT术后超反应者（super-responder）CRT术后6个月：NYHA心功能降低至少1级；LVEF较术前增加一倍以上，或增至45%；LVESV较术前缩小15%（AntónioN,Europace,2009）CRT术后临床症状改善，左室重构逆转，结构与功能恢复至接近正常水平。占所有CRT患者比例约10%~20%由于术后左室重构逆转（LVESV逆重构）是术后长期生存最强有力的预测因素，因此更强调其在定义中的比重。CRT术后超反应者（super-responder）超反应者所占比例在各临床研究中因定义不同而差异较大。super-responder者术前特征（预测因素）心功能尚可（NYHAIV级比例少）心衰症状持续时间短QRS波群宽机械不同步明显左室容积小二尖瓣返流较轻术前临床症状较轻，但心脏本身不同步明显。super－responder是否还要更换device？CRT适应证NYHAIIIIV级EF35%,LVEDD55mmQRS120ms室内与室间失同步NYHA改善至III级EF45%，LVEDD明显缩小多无明显变化均明显改善病人多已无CRT适应证！超反应者是否仍需行CRT治疗？目前尚无临床研究证据亦无相应指南病例因‘超反应’予关闭起搏2年，LVEF由65%降至31%，LVDDD由46mm增至62mm。恢复起搏2年，左室功能再次恢复正常。CastellantP,etal.Ishyperresponsetocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）长期持续快室率原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的致病机理CRT治疗心衰的机制一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变CLBBB可导致左右心室、左室内活动不同步，二尖瓣返流导致心衰。长期右室起搏（CLBBB）可引起心衰。CRT同步后有效，尤其是后者。BlancJJ,etal.Europace.2005;7(6):604-10.ZeppenfeldK,etal.JCardiovascElectrophysiol.2006;17(1):101-3.DelonyPP,etal.AmJCardiol.2009;104(1):116-21.SchmidtM,etal.Europace.2007;9(1):34-40.super－responder关闭心室起搏后，室内传导阻滞仍然存在。实际上，CRT虽能纠正机械活动不同步，但自身的电活动异常不能被CRT逆转。关闭CRT后心衰再现除了：ECG已恢复正常（CLBBB已消失等）UCG已无房室、双室和室内不同步患者拒绝super－responder应当继续CRT更换CRT-P?CRT-D?更换CRT-P的理由超反应者室性心律失常事件更少已无ICD一级预防指征超反应者室性心律失常事件少SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010一级预防超反应者室性心律失常事件更少SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010ICD一级预防Ⅰ类适应证：缺血或非缺血性心肌病，LVEF＜3035%。super-responder：LVEF4550%。此时多已无ICD一级预防指征下列情况更换CRT-P是可行的：super－responder一级预防更换前临床及程控无治疗事件者。非缺血性心脏病CRT术后一年（左室重构逆转与VT/VF事件发生趋于稳定）CRT的致室性心律失常作用ICD为二级预防者更换CRT-D的理由CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年来陆续有类似个案报道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625Medina-Ravell,etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早致心律失常的电生理机制QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。FishJM,etal.Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。•②.CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3.44%主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。对策：尚缺乏有效方法。CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV/VV间期服用抗心律失常药物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.多种病因，现有措施难以治愈。ICD是一种有效但属姑息性治疗，不能改变患者的基础心脏病以及心功能情况。心律失常的基质仍然存在心律失常的机制也没有消除心脏性猝死的高危因素没有因ICD植入而消失。现有的药物、血运重建等措施难于根治病因ICD是一种有效但亦是对症治疗措施没理由不继续应用ICDMADIT-II8年随访：ICD长期有效性规模:1232名患者终点:全因死亡率临床疑问ICD治疗能否提高心梗后心功能不全(EF≤30%)患者长期生存率?11.Goldenberg,MD,HRS2009MADITII（多中心ICD临床研究）结果：ICD长期有效1PreliminarydataN=1232MADIT-II研究时间NNTLYS%降低死亡率20个月17:10.231%MADITII8年随访8年(96个月)6:11.237%1.Goldenberg,MD,HRS2009MADIT-II8年随访NNT：防治一例不良事件的发生需治疗的总病例数（numberneededtotreat）LYS：挽救生命年（life-yearsave）首次ICD治疗的发生时间ICD恰当治疗第1年：20％，第2年12％，此后维持在6～11％/年。JCE，2008；19：784－789525例ICD患者（OMI，EF≤35％）。下列情况更应考虑更换CRT-D二级预防更换前临床及程控显示有正确的治疗事件者缺血性心脏病LVEF、NYHA仍较差或曾反复者本来即植入CRTD者除颤电极导线正常，无或很少误治疗患者意愿总结CRT超反应者约占10～20%，预后良好，但缺乏明确的预测因素；尚无证据证实超反应者不需更换CRT，理应更换；应根据具体病情权衡更换CRTP/CRTD。谢谢！超反应者的术后变化与特征（1）NYHAclassLVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEDV(mL)LVESV(mL)JA(cm2)Intra-ventriculardyssynchrony(ms)Inter-ventriculardyssynchrony(ms)术前3.0±0.624.5±8.669.3±6.457.3±7.5244.4±72.8192.8±72.35.9±6.8113.0±96.757.0±35.6术后6个月1.7±0.544.2±9.264.5±8.746.4±9.1195.6±65.5112.6±49.82.7±4.243.0±40.223.5±30.6*各参数与术前相比均有显著差异,n=10AntónioN,etal.Identificationof‘super-responders’tocardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofsymptomdurationandleftventriculargeometry.Europace,2009超反应者的术后变化与特征（2）LVEF(%)LVEDD(mm)VO2max(mL/minperkg)6MWD(m)NYHAcl