多支病变优先处理血管的选择

介入治疗中多支病变优先处理血管的选择首都医科大学宣武医院心脏科郝恒剑李博宇多支血管病变的定义两支或两支以上冠状动脉及其主要分支狭窄程度≥50%多支血管病变的相关临床试验—ARTSⅡ研究对同等狭窄程度的多支病变进行PCI治疗，应用DES行完全血运重建治疗患者的MACCE发生率显著低于使用裸支架者，且与CABG组效果相似。结论：DES治疗多支病变的安全性和有效性等同于CABG治疗。多支血管病变的相关临床试验—SYNTAX研究将三支病变和左主干病变随机分为CABG组和PCI组，一年随访后发现两组患者在心肌梗死的发生率上没有差别；两组患者的死亡、心肌梗死和卒中的复合终点没有差别。但PCI组再次血运重建率较高；而CABG组卒中发生率高。结论：对于左主干和三支病变，CABG和PCI在安全性上没有差别。MyocardialInfarctionto12Months3.2%4.8%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP=0.11*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS(N=903)CABG(N=897)EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestITTpopulationP=0.37*All-CauseDeathto12Months4.3%3.5%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)TAXUS(N=903)CABG(N=897)All-CauseDeath/CVA/MIto12MonthsP=0.98*061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulation7.7%7.6%EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS(N=903)CABG(N=897)RepeatRevascularizationto12Months5.9%13.7%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP0.0001*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestRepeatRevascCABGGroupPCIGroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS(N=903)CABG(N=897)临床病例1武某某，男，80岁，急性下壁心梗衍变期，择期造影。LCA造影结果：临床病例1RCA造影结果：临床病例1一PCI术后介入策略：先处理RCA闭塞病变，拟分次择期再处理LCA病变。临床病例2崔某，男，61岁，冠心病不稳定心绞痛，既往高血压，糖尿病史，造影示多支病变临床病例2一PCI术后介入策略：先处理RCA闭塞病变，再处理LCX病变。临床病例3党某某，男，33岁，冠心病，急性侧壁心梗，陈旧下壁心梗。LCA造影结果：临床病例3RCA造影结果：临床病例3急诊PCI——开通LCX临床病例3择期开通RCA闭塞病变，再处理LAD病变。临床病例4曹某某，男，57岁，冠心病，不稳定心绞痛。造影示LCA病变，RCA正常。临床病例4LAD中段支架置入后球囊扩张LCX病变临床病例4LAD近端支架置入后LCX近段球囊扩张，行Stent-BalloonKissing。临床病例4LCX中段支架置入，行LM-LCX近端支架置入。行Final-Kissing。临床病例4-FinalResult：多支血管病变介入治疗措施选择的原则：个体化原则，全身情况、基础病情、经济状况的综合考虑缺血症状的严重程度及有关的功能状态损害情况（运动试验、FFR、IVUS及OCT等）PCI治疗操作的可行性及潜在风险评估完全血运重建治疗治疗的必要性和可行性分析，部分血运重建的评估和考虑（年龄、心功能及合并症）患者和家属的要求决定干预血管次序之前的准备：了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病变部位：直径、是否迂曲或僵硬、有无钙化等了解各支血管对供血的重要性：供血范围、所供血心肌的情况等了解各支病变血管与其他血管的关系：是否有侧枝循环，是供血血管还是受血血管正确判断哪只病变血管或哪个血管病变是产生症状的靶血管或靶病变：需认真结合病史、心电图、运动平板、超声心动图、心肌核素显像及其他无创检查综合分析多支血管病变不同治疗策略：完全性血运重建：处置所有冠状动脉狭窄程度≥50%的病变，无论其是否有存活心肌的存在不完全血运重建：不能处置所有冠状动脉狭窄程度≥50%且有存活心肌的病变不完全血运重建的适应证：⑴病变解剖特征难以行介入治疗：如CTO病变、弥漫病变、严重扭曲、钙化或成角病变、狭窄伴近端瘤杨扩张；⑵某些病变不考虑介入：①临界病变且无心肌缺血指征；②非优势型右冠病变；③冠脉小血管病变（直径＜1.5mm）且供血小范围心肌（＜10%）；④CTO病变供血区无或仅有少量存活心肌；⑶AMI直接PCI之治疗IRA，其他病变择期处理；⑷姑息性介入治疗：高龄、严重脏器功能不全、合并肿瘤或终末期患者只介入罪犯病变。正确选择手术策略的原则：从病变血管和病变的角度：先处理“罪犯”血管病变，再处理其他血管病变——AMI只处理IRA；伴心源性休克的AMI可能需要处理IRA之外的其他血管。AMI时的IRA靶病变及引起症状的不稳定心绞痛的高度狭窄靶病变应该需要首先处理，其他病变依据患者症状和左心室功能延期处理，通畅在术后1-6个月再次进行PCI干预其他严重狭窄病变。如果不存在闭塞病变血管，应首先处理导致显著心肌缺血的“罪犯”血管，如造影不能明确，可通过IVUS、FFR寻找真正的“罪犯”病变进行干预，然后根据结果和临床情况决定下一步介入治疗；如果无法进行FFR检查，则可首先处理最狭窄血管病变。主要“罪犯”血管病变处理结果满意后，可继续处理其他病变；如果结果不满意，出现即刻血栓形成、术后TIMI血流＜3级，手术时间＞3小时或造影剂＞400ml，则终止操作，1-2周后复查造影并决定行再次介入或外科手术。正确选择手术策略的原则：从病变程度角度：先处理狭窄程度重的病变处理后处理狭窄程度轻的病变；先处理完全闭塞病变后处理狭窄病变。同一只血管多处病变：先处理远端病变后再处理近端病变，但当近端病变被阻塞导致血流阻断或远端支架难以通过近端狭窄时可首先扩张近端病变。从病变涉及分支角度：先处理主干血管后处理分支血管。从血管供血范围角度：先处理供血范围和功能意义最大的血管后处理供血范围和功能意义小的血管。从侧枝循环的角度：先处理受血血管后处理供血血管。需要特别注意的情况：多支病变合并CTO、左主干病变、钙化病变、患者心脏功能和/或基础状况较差等情况时，介入治疗会变得高危复杂IVUS、OCT及FFR能更准确地识别复杂的病变形态和指导介入治疗策略冠脉搭桥手术治疗的建议：伴有糖尿病、涉及左主干、累及两支（或以上）多处或弥漫病变、预计需要置入至少三个或以上支架、既往有介入治疗后再狭窄、临床判断介入治疗效果不佳者耐心细心恒心信心Thanksforyourattention!