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2015年1月23日病历首页修改征求意见讨论会刘婕主要内容一、病历首页作用二、主要存在问题三、征求意见表格的填写四、建议一、病历首页作用◊是医院的名片◊是医院管理和评价的标尺◊是付费的基础◊是制定公共卫生政策的依据◊是医院战略规划和市场营销的指南医院名称个性化指标保持性指标促进性指标弥补性指标说明服务均衡型综合DRG组数全院CMI重点MDC的CMI重点MDC由医院根据发展规划提出如（呼吸）专科特色型综合（大专科小综合）重点MDC的CMIDRG组数重点MDC由医院根据发展规划服务均衡性（儿童、老年、中医、传染）重点MDC的CMIDRG组数重点MDC由医院根据发展规划单一特色型专科DRG组数全院CMI康复疗养康复床位或出院病人数不同疾病技术难度和实际市场需求情况(依据国家第四次卫生服务调查数据)2012年出院病人DRGs组数变化序号相关疾病组2012年2011年增量增幅1神经系统疾病及功能障碍2642179784547%2妊娠分娩及产褥期4489387561416%3呼吸系统疾病及功能障碍2091177431718%4新生儿及其他围产期新生儿疾病55535220358%5循环系统疾病及功能障碍2054186419010%6肌肉骨骼系统疾病及功能障碍1726155317311%7骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤47531416151%8女性生殖系统疾病及功能障碍75762113622%9肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍5394598017%10影响健康因素及其他就医情况4503767420%11多发严重创伤59752743%12感染及寄生虫病105663959%13皮肤皮下组织及乳腺疾病及功能障碍3743393510%14先期分组疾病及相关操作181171700%15精神疾病及功能障碍35211467%16酒精药物使用及其引起的器质性精神功能障碍633100%分析年度机构名称神经专业评分神经眼科专业评分眼科头颈耳鼻专业评分头颈耳鼻呼吸专业评分呼吸循环专业评分循环消化专业评分消化肝胆胰专业评分肝胆胰肌肉骨骼专业评分肌肉骨骼皮肤专业评分皮肤内分泌专业评分内分泌肾脏专业评分肾脏男性生殖专业评分男性生殖女性生殖专业评分女性生殖妊娠分娩专业评分妊娠分娩血液专业评分血液感染专业评分感染创伤专业评分创伤多发创伤专业评分多发创伤2010年本院3√1.8√2.5√3.2√3.7√3.4√2.3√3.5√3√2.8√2.3√2.5√2.2√0缺失1.7√2.9√3√2.3√2011年本院1.8√2√2.2√1.8√2.6√1.8较低1.7较低3.2√2.6√2.5√1.7较低2.4√1.8√0缺失1.5较低2.4√2.1√0缺失2012年本院3.1√2.2√2.3√3.6√3.6√3.3√2.7√3.6√2.9√2.9√3.2√2.5√2√0缺失2.3√2.9√2.6√2.9√2013年本院3.2√1.9√2.4√3.4√3.9√3.4√2.7√3.4√2.9√2.7√3√2.6√2.2√0缺失2.4√3.3√2.2√3√2014年本院3.2√2.1√2.4√3.4√3.8√3.3√3.1√3.5√2.9√2.6√3.1√2.6√2.3√1.9√2.5√3.2√3√2.8√诊疗信息ＤＲＧ患者基本信息住院统计信息主要诊断手术操作信息系统平台支持病历首页与ＤＲＧ数据二、主要存在问题◊肯定成绩◊持续改进◊更好地为健康和管理服务二、主要存在问题◊全国编码不统一◊中国文字一字多解释◊南北习惯不同◊缺唯一身份标识号◊人群健康理念和生活观点在发生变化◊各类医疗保险的更新与广泛覆盖◊人员的流动性增大◊概念和定义不够清晰◊二进宫手术◊数据要求更高同居，同性恋编码名称T67.000热射病和日射病T67.001热性发热T67.002日射病T67.100热性晕厥T67.200中暑痉挛T67.300脱水性中暑衰竭T67.400盐缺失中暑衰竭T67.500中暑衰竭T67.600短暂性中暑疲劳T67.700中暑水肿T67.800热和光特指效应T67.900热和光效应T67.901中暑T67.001热射病T67.002热卒中T67.003中暑T67.101热性晕厥T67.102热性虚脱T67.201中暑痉挛T67.301中暑脱水T67.302失水引起的中暑虚脱T67.401盐缺失引起的中暑衰竭T67.402盐和水缺失引起的中暑虚脱T67.501中暑虚脱T67.601短暂性中暑疲劳T67.701中暑水肿K35.000急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.001急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.004急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.100急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.101阑尾脓肿K35.102回盲部脓肿K35.103阑尾周围脓肿K35.104急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.900急性阑尾炎K35.901急性化脓性阑尾炎K35.902急性阑尾炎伴腹膜炎K35.903急性坏疽性阑尾炎K35.904急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.906急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.907慢性阑尾炎急性发作K35.0急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎K35.1急性阑尾炎伴有腹膜脓肿K35.9未特指的急性阑尾炎国际疾病分类（ICD-10）是有关健康问题的国际统计分类数据库，与临床诊断习惯名称有不一样的目标。左侧输尿管中段结石输尿管结石ＩＣＤ强调归类临床诊断名称Edsall病？Cronin病中暑中暑性痉挛日射病热痉挛编码名称正、别名C66xx01输尿管恶性肿瘤正名C66xx01左侧输尿管癌别名C66xx01左输尿管移行细胞癌别名C66xx01右输尿管癌别名C66xx01双侧输尿管癌别名C66xx01左输尿管癌别名C66xx01输尿管癌别名C66xx01晚期左输尿管癌别名C66xx01双输尿管癌别名肾上腺嗜铬细胞瘤C74.901肾上腺恶性肿瘤M870000/0嗜铬细胞瘤M870000/3恶性嗜铬细胞瘤M870000/6转移性恶性嗜铬细胞瘤M870001/0肾上腺髓样嗜铬细胞瘤M870001/3恶性肾上腺髓样性嗜铬细胞瘤（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。唯一身份标识号三、征求意见表的填写Ａ０１-Ａ０５基本要求Ｂ０１-Ｂ３７部分项目填写说明Ｃ０１-Ｃ２３上版修改说明（无需）三、征求意见表的填写（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。出院诊断→（出院主要诊断）：（指患者出院时，临床医生根据导致患者住院的主要健康问题，所做检查的结果、实施治疗和手术，以及病理诊断等综合情况分析得出的最终诊断。）出院诊断包括有主要诊断、并发症、伴随疾病、院感名称和其他诊断。主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因,可以包括疾病，综合症，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。注：患者一次住院只能有一个主要诊断。主要诊断一般应该是：⑴消耗医疗资源最多⑵对患者健康危害最大⑶影响住院时间最长注：患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是：⑴消耗医疗资源最多⑵对患者健康危害最大⑶影响住院时间最长并发症定义：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症或状态。伴随疾病定义：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。修改无：举例不对－例如：患者出现围术期心肌梗死。１、已明确：２未明确：３情况不明：４无，例如入院后摔伤骨拆（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。修改退休、离休不是职业（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。？（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立(本院)手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。入路分类赋值经皮非血管穿刺1经皮经血管穿刺2开放3经管腔4经皮经内窥镜5经管腔经内窥镜6体外7联合入路8其它不可分入路9四、建议◊一线医生◊医疗质量◊医院管理◊病案管理◊医学法律谢谢！