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局麻药LocalAnesthetics北京大学人民医院麻醉科冯艺COCAINE1855年由Gaedicke在古柯叶中分离1860年由AlbertNeimann纯化1884年CarlKoller首次报告用于眼科表面麻醉1904年合成Procaine局麻药的临床应用区域麻醉和镇痛静脉局部麻醉外周神经阻滞表面麻醉（黏膜、皮肤）防止气管插管反应抗心律失常(利多卡因)静脉全身麻醉局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用常用局麻药分子结构特点基本结构:NH-CCH2N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC---OCH2CH2N:CH2CH2H3CH3COH2N酰胺类Lidocaine酯类Procaine芳香族环疏水端胺基团亲水端中间链局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用常用局麻药作用机制穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经冲动传导作用部位：神经根、神经末梢局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用影响神经阻滞效果因素（效能、起效、作用时间）解剖：病变部位神经支配；欲阻滞神经解剖定位药理：局麻药脂溶性、相对效能、pH值、剂量、容量穿刺技术：临床经验1.判定标准：Cm—阻滞神经冲动传导的最低有效局麻药浓度2.脂溶性：胺基团上的烷基大小,芳香环上总碳原子多少3.Tetra中加入低分子右旋糖苷影响局麻药作用因素1N:CH2CH2H3CH3C中间链影响麻醉效能的因素:酯类酰胺类氯普鲁卡因Chlopro-普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine丙胺卡因prilocaine布比卡因（左旋bupivacaine罗哌卡因ropivacaine脂溶性+++++++++++++++相对效能1182287-8影响局麻药作用因素2影响起效因素:1.pKapKa越接近生理pH值7.4,非离子化碱基越多，起效越快*2.药量(Dosage)：容量-麻醉范围；质量（浓度）-麻醉深度3.神经纤维结构与类型(fibersizeandtype)：神经细-麻醉快,神经粗-麻醉慢;有髓鞘慢,无髓鞘快*;4.注药部位(siteofinjection)末梢神经快,中枢神经慢;腰麻快,硬膜外慢6.药物碱化（pHAdjustment）：局麻药pH↑→非离子化碱基↑→易穿透神经膜*5.电解质浓度(Electrolyte)低K+,高Ca2+,可拮抗阻滞各种局麻共同点R≡NH+R≡N+H+pKa:离子化与非离子化碱基达到平衡时的pH值pKa=pH-log（R≡N/R≡NH+）→log（R≡N/R≡NH+）=pH-pKa常用局麻药均为弱碱性，pKa7.8~9.0back酯类酰胺类氯普鲁卡因Chlopro-普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine丙胺卡因prilocaine布比卡因(左旋）Bupivacaine罗哌卡因ropivacainePka8.7*8.98.47.87.78.1（8.1）8.1起效时间快*慢中快快中（中）中分型直径髓鞘传导速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉关节传入传出神经运动A-β本体感觉A-γ3-6+15-35传出至肌梭神经肌肉张力A-δ1-4+5-25感觉传入神经痛、温、触B3+3-15节前交感神经自主神经功能C0.3-1.3-0.7-1.3节后交感神经感觉传入神经痛、温神经纤维特点SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩躯体痛内脏痛热麻木沉例：硬膜外麻醉例：肌间沟臂丛，外层神经最先阻滞—近端痛觉先消退back市场销售的成品为盐酸盐(pH:6~7):R≡N+HCl→R≡NH+·Clback影响局麻药作用因素3影响作用时间因素:1.蛋白结合率:a1酸性糖蛋白*2.是否应用血管收缩药(Vasoconstrictors):肾上腺素5ug/ml3.药代动力学因素外周神经阻滞硬膜外局部浸润蛛网膜下腔Forward常用局麻药酯类酰胺类氯普鲁卡因Chlopro-普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine丙胺卡因prilocaine布比卡因bupivacaine罗哌卡因ropivacaine蛋白结合率+5.%+75.6%+++64%++55％++95%++++94%++++作用时间（Epi,h）0.5-10.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）800-10000mg1000m804006mg/kg175-225200-250back局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用局麻药代谢：酰胺类：肝脏线粒体酯类：假性胆碱酯酶局麻药分布与器官灌注有关:肺摄取缓冲胎盘弥散:蛋白结合率高,经胎盘弥散少酯类局麻药代谢快,经胎盘弥散少局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用脊髓上中枢神经系统脊髓中枢神经系统心血管系统免疫反应局麻药不良反应局麻药不良反应局麻药中枢毒性反应（CentralNerveSystemToxicity)原因：快速、过量、入血→中枢*表现：轻、中、重*治疗：停药、吸氧、镇静、过度通气抗惊厥：2.5%硫喷妥钠、propoful、咪唑安定预防：术前药--（咪唑）安定注药前回吸控制剂量Forward局麻药中毒的症状和体征轻度口周麻木口中出现金属味耳鸣视力模糊言语不清中度意识不清惊厥昏迷重度（致死性）呼吸停止心律失常心血管虚脱中枢神经毒性强度Bupivacaine4.0Levo-Bupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻药中枢神经毒性比较back局麻药的吸收静脉（min）1气管（min）2硬膜（min）3达峰时间1~28~910~151.SeifenABAnesthAnalg，1979，85：3822.赵志丹冯艺中华麻醉杂志1993，13：863.冯艺中华麻醉杂志1994，14：1921.注射部位血运：静脉气管内肋间神经骶管宫颈旁硬膜外臂丛坐骨神经皮下2.剂量：单次超过最大剂量3.血管收缩药:对中短效局麻药作用明显,对脂溶性强、蛋白结合率高局麻药效果差4.局麻药本身特性：Lido扩血管，levo－Bupi、Cocaine缩血管back（一过性）神经毒性反应与局麻药浓度呈正相关临床表现：神经阻滞恢复延长（剖腹产后镇痛）截瘫（产科0.75％布比，腰麻）暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms）临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关治疗：非甾体抗炎镇痛药心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)1.机制：阻断Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张2.临床表现：低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）3.易感危险因素：妊娠，低氧血症，呼酸4.脂溶性低、效能低心脏毒性低5.局麻药中以Bupi心脏毒性最强过敏反应（allergyreaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常规皮试？不推荐肾上腺素减少局麻药全身吸收约33%增加神经周围局麻药浓度延长神经阻滞作用时间约50%•肾上腺素不良反应心血管反应动脉末梢组织坏死:耳、鼻、指、趾、阴茎局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用药物相互作用司可林---竞争假性胆碱酯酶，使两者药效增强肌无力患者---应用酯类局麻醉药时，作用时间延长胆碱酯酶抑制剂碳酸氢钠提高溶液的pH，增加非离子化的局麻，加快药物起效速度。当10ml局麻药中含有1ml的8.4%的NaHCO3时可能出现沉淀。肾上腺素减少血管重吸收，使更多药物发挥作用，从而延长药效。降低药物的血浆峰浓度（利多卡因、甲哌卡因）。有效浓度为5ug/ml，即20ml局麻药中加入0.1mg肾上腺素。总量不宜超过200ug，吸入氟烷时还应减少50%。苯赖加压素血管加压素的合成衍生物。增强所有平滑肌的收缩。与3%丙胺卡因伍用。可乐定作用于脊髓α2肾上腺素能受体，可延长感觉和运动阻滞的时间。协同镇痛作用。在硬膜外、骶管、腰麻中均有效。产生低血压、镇静，限制了其在硬膜外/腰麻中的应用。剂量：骶管麻醉1ug/kg，外周神经阻滞0.3ug/kg。氯胺酮NMDA受体激动剂，兼有弱的局麻药性质。用于儿科骶管麻醉（0.5mg/kg，无防腐剂），可增强镇痛效果。只能用不含防腐剂的配制品，禁止使用标准的氯胺酮溶液。阿片类药物与椎管内局麻药有协同作用。阿片类用于周围神经阻滞，其价值还有争议。关节内2mg-5mg吗啡有镇痛作用，但效果视局部炎症状况而变。局麻药应用的相关问题局麻药结构特点作用机制效能、起效、维持时间吸收代谢毒性反应药物相互作用临床应用临床应用1表面麻醉：鼻、口、食道、气管、泌尿生殖道常用局麻药：2-4%Lido，1-2%TetraEMILA：5%Lido-2.5％Prilo，用于皮肤穿刺前、取皮瓣止痛，1-5h前使用。副作用为热烫感和血管收缩。不可涂于破损的皮肤粘膜或用于1岁以下的婴儿。Ametop：4%的丁卡因，穿刺前30-45min使用。副作用为局部红斑、水肿、瘙痒。贴后1小时揭去。1个月以下婴儿不宜使用。局部浸润：浅表手术常用局麻药：1%Lido，0.5-1%Pro，0.25%Ropi，0.25%Bupi临床应用2神经阻滞：臂丛、股神经、坐骨神经支配区常用局麻药：1%Lid，0.5%Ropi，0.5%Bupi局部静脉麻醉Bier’s：常用局麻药：0.5%Lido，0.5%Prilo硬膜外麻醉：常用局麻药：1.5-2%Lido，0.5-0.75%Ropi，0.5-0.75%Bupi，0.3-0.5%Tetra，6%chlopro新型局麻药强效且心、脑毒性低---罗哌卡因、左旋布比采用微囊缓释技术---延长作用时间，用于疼痛治疗局部麻醉LocalandRegionalAnesthesia北京大学人民医院麻醉科冯艺局部麻醉（阻滞）分类•表面麻醉(TopicalAnesthesia)：•局部浸润麻醉(infiltration)：•外周神经（丛）阻滞（peripheralnerveblockade)：股神经、坐骨神经、颈、臂、腰丛•椎管内麻醉（spinalanesthesia）硬膜外、蛛网膜下腔、骶管LocalRegional硬膜外麻醉应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：•单独使用•与全麻联合•术后疼痛•分娩痛•顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：•腰腿痛•癌痛镇痛Analgesia硬膜外麻醉管理、平面调节---注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。试验剂量：先注入小剂量局麻药，除外局麻药注入蛛网膜下腔、血管。然后确定追加剂量剂量：剂量大，扩散广注药方式：一次足量分次少量容量：容量大，扩散广年龄：年龄大，扩散广注药速度、比重、体位：关系不大局麻药ＰＨ值(碱化)：加快起效，加深阻滞，但对麻醉平面无明显影响腰麻麻醉平面的调节---注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。5-１０＇后固定影响因素剂量：最重要．剂量大，平面广体位：药物随脑脊液扩散头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻．鞍麻)其它影响因素：注药速度、腹压、血管收缩药。7）其它：血管损伤，神经损伤，颅神经麻痹，粘连性蛛网膜炎，马尾综合症，神经损伤药误入蛛网膜下腔。SA6.腰麻适应证：下肢，下腹部，会阴部，中短手术（２－３ｈ）内．7.禁忌证---穿刺点感染，菌血症，重度低血容