中医药在慢性肾脏病一体化治疗作用

中医药在慢性肾脏病一体化治疗作用概念慢性肾衰竭：是指各种慢性肾脏病持续进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。在原发性肾病中以慢性肾炎最常见，在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。慢性肾衰竭的临床分期：1代偿期：Ccr50~80ml/min，Scr133~177umol/l(1.5~2mg/dl)。一般无临床症状。2失代偿期：Ccr20~50ml/min，Scr186~442umol/l(2.1~5mg/dl)。临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多等表现。3衰竭期(尿毒症早期):Ccr10~20ml/min，Scr451~707umol/l(5.1~8mg/dl)。临床上大多有明显贫血、消化道症状，轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。4终末期(尿毒症晚期)：Ccr10ml/min，Scr≥707umol/l(8mg/dl)。临床上出现各种尿毒症症状：明显贫血、严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。K/DOQI慢性肾脏病(CKD)定义1.肾损害≥3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴/不伴GFR降低,表现为下列之一：●病理异常;或有●肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2≥3个月,有或无肾损害。K/DOQI慢性肾脏病分期及其比较：肾衰竭15(或透析)终末期10肾功能重度下降15~29衰竭期10~20肾功能中度下降30~59失代偿期20~50肾功能轻度下降60~89代偿期50~80肾损害;GFR正常或↑≥90分期GFR(ml/min/1.73m2)分期Ccr(ml/min)K/DOQI慢性肾病分期慢性肾功能不全分期K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义肾衰竭:指GFR15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗(透析或移植)来治疗GFR降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者,而不管GFR水平。慢性肾衰竭的一体化治疗目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划分期临床情况GFR采取措施(ml/min·1.73m2)1肾损害≥90诊断和治疗合并症GFR升高/正常延缓疾病的进展,控制CVD发生的危险因素2肾损害60~89GFR轻度下降估计疾病进展的快慢3肾损害30~59GFR中度下降评估和治疗并发症4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭15或透析肾脏替代治疗临床肾功能检测方法评估GFR精确反映了肾脏的滤过功能临床评价GFR的金指标为：菊粉清除率核素清除率临床常用估计GFR方法有:血清肌酐(Scr)内生肌酐清除率(Ccr)预测方程(Cockcroft-Gault方程,MDRD方程)临床肾功能检测方法评估Scr不是反映GFR准确和敏感的指标Ccr不比方程推算GFR更准确-收集24小时尿液易发生误差-肾小管分泌Cr,过高估算了Ccr,尤其CKD病人-尿Cr受许多因素的干扰(进食过多蛋白,测试当日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等)临床肾功能检测方法评估预测方程:GFR应当通过预测公式估算,预测公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等因素的影响。Cockcroft-Gault方程：MDRD方程：GFR=170×(Scr)-0.999×(Age)-0.176×(BUN)-0.17×(Alb)+0.318×(0.762iffemale)×(1.18黑人)简化MDRD方程:男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.7420.85)(f72ScrBWAge)(140GFR在线GFR计算:慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可逆因素慢性肾衰竭的病程是漫长的，其间既有慢性进行性的不可逆损害，亦时有各种肾外和肾内因素的干扰，使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。对这类增恶因素若能及时识别和救治，不仅能延缓CRF的进展，有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。慢性肾衰竭的治疗常见的可逆因素心力衰竭、有效循环容量不足、严重感染、尿路梗阻、未控制的高血压/高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及基础疾病的加重处理：宜尽快予以针对性的纠治。慢性肾衰竭的治疗营养治疗-没有足够的证据支持或反对为了延缓慢性肾脏病进展常规进行饮食蛋白质限制；应当权衡益处和危险，个体化应用。-对未进入透析的CRF(GFR20ml/min)病人，低蛋白饮食提供0.6g/kg·d蛋白质(高生物价蛋白50%),，而对不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75g/kg·d的蛋白质。-对未进入透析的CRF(GFR20ml/min)病人，推荐能量摄入是：60岁35kcal/kg·d;60岁30~35kcal/kg·d《K/DOQI指南》慢性肾衰竭的治疗◆透析前CKD(NDN)【蛋白入量】CKD1~2期:0.8g/kg·dCKD3期起:0.6g/kg·d,并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·dGFR25ml/min.1.72m2,病人对更严格的蛋白限制能耐受,则蛋白入量可减至0.4g/kg·d,并补充复方α-酮酸制剂0.20g/kg·d在低蛋白饮食中约50%应为高生物价蛋白我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识慢性肾衰竭的治疗【能量摄入】实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于30~35kcal/kg·d【其他营养素】各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识慢性肾衰竭的治疗◆透析前CKD(DN)【蛋白入量】临床肾病期(IV期)起即应减少蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.8g/kg·d,并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg·d我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识慢性肾衰竭的治疗【热量摄入】低蛋白饮食治疗时,热量摄入基本与NDN病人相似肥胖的2型DN病人需适当限制热量(总热量摄入可减少250~500kcal/d),直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用【其它营养素】基本与NDN病人相似我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识慢性肾衰竭的治疗◆维持性血液透析(MHD)【蛋白质摄入】稳定的MHD病人每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应超过1.2g/kg·d其中50%应为高生物价蛋白【能量摄入】每日摄入推荐为35kcal/kg·d;60岁以上,活动量较小,营养状态良好者,可较少至30~35kcal/kg·d【其它元素摄入】供给各种维生素,叶酸及铁我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识慢性肾衰竭的治疗◆维持性腹膜透析(CPD)【蛋白质摄入】稳定的CPD病人每日蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg·d其中50%应为高生物价蛋白【能量摄入】与MHD病人相同【其它元素摄入】供给各种维生素,叶酸我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识慢性肾衰竭的治疗降压治疗：良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分目标：尿蛋白1.0g者，血压＜125/75mmHg;尿蛋白＜1.0g者，血压＜130/80mmHg慢性肾衰竭的治疗降压药物的选择1.ACEI；ARB2.CCB3.联合药物治疗：包括α、β受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等慢性肾衰竭的治疗ACEI和ARB具有：减少血管紧张素Ⅱ合成或抑制其生物学效应；降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。更为重要的是ACEI和ARB具有良好的肾脏保护作用：改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；维持肾脏调节水钠平衡的功能；增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；改善脂代谢。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。慢性肾衰竭的治疗ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症，在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。ARB副作用与ACEI相似，但无咳嗽。慢性肾衰竭的治疗应用注意点:1.从小剂量开始,密切关注Scr和血钾;正确对待Scr的一过性增高,在确认安全的情况下,逐渐增量。2.Scr≥265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。3.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。4.药物的相互作用,ACEI与CsA/FK506合用易致高钾。如果稳定,每年复查一次如果使用NSAID类药物或低灌注状态发生，常复查复查电解质和血清肌酐（3-4周）排除低灌注状态（容量减少和使用NSAID类药物）开始使用ACEI检查电解质和血清肌酐（1-2周）血清肌酐升高30%电解质正常血清肌酐无变化继续调整药物剂量直至血压达到目标值血压达目标值血压未达目标值血清肌酐增加≥50%2-3周复查血清肌酐继续用ACEI,加其他药物达到血压目标值ACEI剂量降低50%加其他药物控制血压至目标值四周后复查，如果稳定按方案①处理,如仍30%升高,停用ACEI用其他药物控制血压2-3周复查血清肌酐和电解质血清肌酐升高30%肌酐升高30%，且血压高得到控制按方案①处理3-4周复查血清肌酐如血压得到控制，按方案①处理，如血清肌酐上升30%ACEI减量50%并加用其他降压药肌酐升高30%血压未得到控制,加用其他药达到目标值开博通肾扫描或血管造影排除双侧肾动脉狭窄慢性肾衰竭的治疗CCBCCB通过抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感性及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生；调整系膜的大分子物质转运；减少自由基的产生；改善入球小动脉的血管重塑；⑥减少组织钙化。慢性肾衰竭的治疗CCB主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数患者出现血管神经性水肿。慢性肾衰竭的治疗肾性贫血治疗有效治疗贫血具有：增强机体活动能力、改善脏器功能；改善脑代谢、提高认知能力；改善性功能；提高生活质量；减轻左心室肥厚；减少心血管事件死亡率；贫血治疗的目标值：血红蛋白110~120g/L慢性肾衰竭的治疗肾性贫血主要治疗措施；1.重组人促红细胞生成素：初始剂量50U/Kg，每周2~3次，皮下注射。应在4个月达到目标值。常见不良反应：头痛、血压升高、癫痫发作、高钾血症。2.补充铁剂、叶酸。慢性肾衰竭的治疗贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；甲状旁腺功能亢进和/或纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维生素B12缺乏;多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤；营养不良；透析不充分。慢性肾衰竭的治疗肾性骨病的治疗纠正水电解质和酸碱平衡紊乱防治心血管并发症控制感染慢性肾衰竭的治疗肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病5期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析。慢性肾衰竭的治疗（1）肾脏替代