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1附件5糖尿病分级诊疗服务中医技术方案糖尿病属中医“消渴病”范畴，中医药在糖尿病防治方面积累了丰富经验。发挥中医“治未病”的作用，可对糖尿病高危人群和前期人群进行调理；对初诊为糖尿病的患者、服用降糖药后血糖等理化指标和临床症状未改善的患者、出现并发症/合并症的患者、有意愿减少降糖药/合并用药用量的患者进行中医药治疗，可以改善症状、降低血糖、提高患者生活质量。一、糖尿病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥“三师共同服务”作用，指导患者早期预防、合理就医和规范采用中医药疗法。发挥中医药在糖尿病“三级预防”、健康管理等方面的作用，使糖尿病人血糖控制达标，糖尿病并发症延缓或逆转，降低糖尿病发病率、糖尿病并发症发生率、疾病致残和致死率。（二）路径（如下图）。2基层医疗卫生机构明确诊断糖尿病既往有血糖异常记录，但不能明确诊断者病情稳定，控制良好需要治疗调整转至二级及以上中医类医院处理复诊、取药，日常管理每年二级及以上中医类医院筛查并发症转至二级及以上中医类医院明确诊断未达到糖尿病诊断标准者明确诊断糖尿病者每年二级及以上中医类医院复诊糖尿病教育评估并决定治疗方案出现需要二级及以上中医类医院诊疗的新情况转至二级及以上中医类医院处理3（三）双向转诊标准。1.上转至二级及以上中医类医院的标准。如有以下情况之一：（1）基层医疗卫生机构不能提供糖尿病中医辨证治疗或中药饮片服务时。（2）经中医药综合治疗2周之后，血糖未达到“满意”控制目标或症状未改善者。（3）其他上转标准同附件3。2.下转至基层医疗卫生机构的标准。经中医药治疗，血糖达到“满意”控制目标或症状改善，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。其他下转标准同附件3。二、糖尿病患者筛查、诊断与评估（一）糖尿病筛查。同附件3。（二）糖尿病高危人群。同附件3。（三）糖尿病诊断。由二级及以上中医类医院专科医生确诊，对不能确诊者提出进一步诊查建议。经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病诊疗资质，可在医疗机构根据患者检查结果做出诊断，诊断有困难者，应及时转至二级及以上中医类医院。其他见附件3。（四）糖尿病患者初次评估。发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。其他同附件3。三、糖尿病患者的治疗（一）治疗目标。综合患者“四诊”信息，确定个体化的综合治疗目标。帮助患者制定饮食、运动和心理调整方案。肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒，并戒除不良生活习惯如饮食过甜过咸、喜静少动、熬夜等。其他见附件3。（二）中医健康管理。1.健康体检。（1）中医健康状态评估：体质辨识或辨证。（2）理化检查：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、血糖（空腹、餐后，必要时测多点血糖或动态血糖监测）、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力和眼底检查、足部检查、颈动脉超声、双下肢动脉超声等。（3）建议管理对象每年体检一次。2.行为干预。（1）辨证施膳。根据患者中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导，同时，指导患者控制总热量的摄入、脂肪摄入和含糖、盐量高的食物摄入量。（2）运动调养。为管理对象个体化选择恰当的运动方式(慢跑、快走、散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等)、运动量、运动时间和频度。（3）情志调理。为患者辨证选择不同的音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。（4）戒烟限酒。（三）中医药治疗。根据患者的具体病情，参照中华中医药学会2007年发4布的《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1—3.15—2007）合理处方用药，并合理选择非药物疗法。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。其他治疗见附件3。四、糖尿病患者的管理（一）患者分类管理标准。同附件3。（二）患者分类管理方式与内容。在患者随访管理中增加中医辨证，常规管理为每2月1次，强化管理为每月1次。其他同附件3。（三）患者自我管理。自我管理小组管理指标增加中医指标：糖尿病中医药防治知识知晓率。其他见附件3。（四）糖尿病患者并发症及合并疾病的中医检查。在监测项目中，中医辨证的监测频率为每2月一次，且每年必须至少有2次中医辨证在二级及以上中医类医院进行；症状积分的监测频率为每月一次，可在所有医疗机构进行。其他同附件3。