糖尿病危象 - 1

临床急诊医学——急诊内科学2020/1/231糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院陈兵临床急诊医学——急诊内科学2020/1/232糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡临床急诊医学——急诊内科学2020/1/233糖尿病临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症临床急诊医学——急诊内科学2020/1/234多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2351.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷(糖尿病危象)2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症临床急诊医学——急诊内科学2020/1/236（一）大血管病变（二）微血管病变1．糖尿病肾病2．糖尿病性视网膜病变3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足慢性并发症临床急诊医学——急诊内科学2020/1/237第一节糖尿病酮症酸中毒临床急诊医学——急诊内科学2020/1/238各类感染各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等胰岛素治疗中断或剂量不足饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物胰岛素抗药性内分泌疾病：拮抗激素过多诱因临床急诊医学——急诊内科学2020/1/239病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2310DKA的病理生理严重脱水水电解质平衡紊乱酸中毒携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍临床急诊医学——急诊内科学2020/1/23111.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿2.大量酸性代谢物的排除3.酮体从肺排除4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多严重脱水临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2312渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾低血磷水电解质平衡紊乱临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2313酸中毒乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒pH7.2Kussmaul呼吸pH7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2314糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降携氧系统失常临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2315血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能障碍临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2316血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功能障碍临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2317临床特点神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2318临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2319临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2320辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2321鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2322DKA的诊断标准临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2323与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2324并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2325治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2326急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2327临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2328补液失水达体重10%以上最初2h1000～2000ml最初24h4000～5000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2329小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～6.1mmol/L血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2330补钾根据尿量及血钾水平pH7.1,HCO3-10mmol/L补碱补碱过多过快的不利影响：1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧3.促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒临床急诊医学——急诊内科学2020/1/23311.休克2.严重感染3.心力衰竭4.肾功能衰竭5.脑水肿6.胃肠道表现诱因和并发症防治临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2332清洁口腔、皮肤预防褥疮上尿管者，膀胱冲洗护理临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2333第二节乳酸性酸中毒临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2334病因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即存在高乳酸血症糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝肾功能障碍导致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2335诱因糖尿病控制不佳糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病大量服用降糖灵其他临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2336临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改变、休克临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2337实验室检查多数患者血糖升高，但＜13.9mmol/L血、尿酮体正常，偶有升高血乳酸升高，常＞5mmol／L血乳酸/丙酮酸＞30血二氧化碳结合力下降pH值明显降低血渗透压正常阴离子间隙扩大（＞18mmol／L）临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2338预防在糖尿病治疗中不用苯乙双胍（葡萄糖无氧酵解产生大量乳酸）积极治疗可以诱发乳酸性酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒，尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物对高乳酸血症患者需及时治疗各种潜在诱因临床急诊医学——急诊内科学2020/1/2339