偏头痛

偏头痛丰台医院神经内科叶淑萍•偏头痛(migraine)是一种病因尚未完全清楚的、颅内外神经一血管功能障碍导致的、以发作性单或双侧头痛为特征的疾病。•发作性头痛、自发性缓解、反复发生、间歇期正常是偏头痛的主要特征病因•病因仍不清楚发病机制1．遗传因素:偏头痛病人有明显的家族史，但在家系病例中，提示可能系多基因遗传的复合性疾病，并与环境因素相关。2．局部血流异常:•长期以来一直用颅内血管收缩和颅外血管扩张来解释偏头痛的先兆和头痛。•这种理论受到血管收缩剂麦角碱缓解头痛和血管扩张剂消除偏头痛先兆的支持。3．递质学说:•脑有自身调节微循环的能力。•治疗偏头痛有效的药物都是中枢内5一羟色胺能受体拮抗剂•在偏头痛发作期，血小板中5一羟色胺增加，血浆减少；而尿中5一羟色胺代谢物增多，•血中5一羟色胺的变化可能影响其维持颅内外血管正常功能的作用，导致偏头痛的发生。•参与了偏头痛的发生还有:•(1)降钙素基因相关肽•(2)花生四烯酸临床表现•可见于任何年龄，其中25％出现在10岁前，55％在20岁前，90％以上在40岁以前发病。2／3发生于妇女。大多数病人有家族史。•某些食物可诱导偏头痛的发生:较常见的有奶酪、熏鱼、熏肉、含酪氨酸的酒类、巧克力、以及某些食物添剂、香料。•药物、精神紧张、抑郁等也可诱导偏头痛的发生。临床上常见的有3种:1．典型偏头痛．好发于青年女性。•头痛前先有以视觉症状(闪光、暗点、视物模糊、异彩或较复杂的视幻觉)为主的先兆是典型偏头痛的主要特征。•均从中央开始，逐渐向周边扩大，偶尔形成全眼单盲。•先兆持续约10～40min，然后迅速消失。•下次发作在同侧或对侧又出现先兆除视觉症状外，先兆也可表现为咽喉、舌、唇或肢体的感觉异常，偶有偏瘫和失语•先兆出现后随之头痛。头痛多从眼眶深部或额颞部开始，逐渐加剧，波及到一侧头部，少数可影响到双侧。•头痛以搏动性为典型表现，也可出现钻痛、胀痛等。头痛剧烈，常影响病人的日常活动，上下楼梯或类似的活动均可使头痛加重。•常伴有恶心、呕吐、流泪、畏光、畏惧响声等症状。•多数病人头痛发作持续的时间在2～24h内，睡眠可使头痛缓解。•发作频率不等，50％以上每周发作少于一次，妊娠后6～9个月和绝经后头痛可自发性缓解。2．普通型偏头痛•比典型偏头痛常见，多无先兆，头痛的性质和部位与典型偏头痛相似，头痛持续的时间稍长。3．特殊类型的偏头痛•除头痛外，少数病人可有局限性神经系统损伤，称为特殊类型的偏头痛，其中常见的有：(1)眼肌麻痹型偏头痛•一般先有典型或普通型偏头痛，在发作性头痛消失后出现头痛侧的眼肌麻痹。•受累神经主要为动眼或展神经，持续数日或数周后恢复。•多次发作后，部分病人的眼肌麻痹可经久不愈。(2)偏瘫型偏头痛•患者先有偏瘫或偏身感觉障碍，少部分病人有失语，随后出现对侧或同侧的头痛。(3)基底动脉型偏头痛•先兆除有视觉症状，如闪光、暗点、视物模糊或全盲外，还可出现眩晕、呐吃、双侧耳鸣、共济失调，部分病人有意识模糊和跌倒•先兆后出现头痛。头痛主要发生在枕部，也有恶心、呕吐。(4)等位发作•有偏头痛家族史，常有典型或普通型偏头痛发作，但有时头痛不明显，甚至全无头痛，而先兆症状突出，称为偏头痛等位发作。•主要见于老年人。•少数儿童表现为反复发作性腹痛、恶心、呕吐、腹泻，一般持续数小时诊断•反复发作的单或双侧头痛，搏动性，伴有恶心呕吐、怕光怕声，痛时日常活动受限，要考虑偏头痛的存在，如有家族史更支持诊断。•国际头面痛协会提出了偏头痛诊断标准，现将常见的普通型偏头痛和典型偏头痛介绍如下鉴别诊断1．蛛网膜下腔出血:•头痛多为持续性，常有脑膜刺激征，很少反复发作，睡眠不缓解是两者的鉴别要点；2.高血压脑病:测血压有助于诊断；3.脑动脉硬化:头痛一般不剧烈，程度较偏头痛轻，多见于老年人，常有动脉硬化的表现。4.原发性低颅压综合征:突然发病，剧烈头痛、恶心呕吐，注意头痛在直立时明显，卧位减轻或消失。5.颅内压增高的头痛:多呈持续性，伴有阵发性加重，可有局限性神经系统损伤的症状和体征，眼底检查有视乳头水肿，易与偏头痛区别，如头颅CT或MRI检查发现颅内有占位性病灶更支持颅内压增高的诊断。6.癫痫:•癫痫偏头痛易与混淆的原因是：①两者均系临床上常见、反复发作、短暂的脑功能紊乱性疾病，在人群中广泛存在。②偏头痛的先兆如视幻觉、肢体的麻木、感觉异常、失语以及一些少见症状如精神异常等与枕叶癫痫、部分性感觉性癫痫和复杂部分性发作相似，增加了临床鉴别的困难；③发作性意识障碍是癫痫的常见表现，但椎基底动脉型偏头痛也可有意识障碍发生。偏头痛等位发作中的反复腹痛、恶心呕吐、眩晕等与癫痫的植物神经性发作相似，易引起混淆；④脑电图上的棘波、尖波是癫痫的典型表现，但有1%的成年偏头痛，脑电图可见到棘波或尖波。4．其他注意偏头痛呈发作性，睡眠可缓解易与呈持续性的紧张性头痛区别治疗1．发作期•终止头痛的发作是本期治疗的首要任务，(1)发作早期：可用麦角胺咖啡因(含麦角胺1mg，咖啡因100mg)1～2片口服(儿童减半)•若不能终止头痛，半小时后可追加1～2片。麦角胺咖啡因对偏头痛扩张的血管有收缩作用，但过量能引起麦角胺中毒，故每日用量不能超过6片，每周不超过12片•有严重肝肾功能障碍、高血压、心脏病者禁用(2)发作极期：首选英明格12mg皮下注射或口服100～200mg。除此之外，偏头痛对一般止痛药也有疗效，可酌情选用。除药物治疗外，下列物理疗法有助于头痛的缓解；•①冰袋疗法：将盛有冰的袋子或杯子置于痛侧颞部或头痛明显处•②用有弹性的带子压迫头痛明显处。•(3)其他症状的处理：呕吐是偏头痛常见症状，也是某些止痛药的副作用。严重的呕吐可能妨碍病人口服药物；可选用甲基氯普胺10mg，皮下或静脉注射以止吐。2．间歇期治疗•预防头痛的发作是本期主要的治疗目的。•首先要注意避开前面所提到的诱发因素。发作频繁，尤其是每周发作一次以上者和在发作期间麦角胺咖啡因治疗效果不佳或有禁忌证者需加用药物减少偏头痛的复发。•心得安、阿米替林和丙戊酸是临床上最常使用的三大药物，由于这三类物质结构不同，因而一种药物无效，换用另一种药物仍可能有效。普通型和典型偏头痛对氟桂利嗪也是有效的。谢谢