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2020/1/23药理学第二节局部麻醉药局部麻醉药（localanesthetics）：是一类应用于神经末梢或神经干周围，能可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使局部痛觉消失，便于进行手术的药物。2020/1/23药理学一、作用及机制1.局麻作用及作用机制低浓度：阻断感觉神经冲动的产生与传导。高浓度：对神经系统的任何部分及各种类型的神经纤维都有阻断作用。麻醉作用的顺序:传入神经（痛觉f温觉f触觉f压觉f）中枢神经元（抑制性神经元兴奋性神经元）传出神经（自主神经运动神经）心肌传导纤维2020/1/23药理学作用机制：药物与细胞膜上Na+通道结合→Na+通道蛋白构象改变→Na+内流↓→细胞膜不能去极化→N冲动的发生与传导受阻→局麻作用（细胞外高Na+时可减弱局部麻醉药作用，而低Na+时则增强局部麻醉药作用）。2020/1/23药理学局麻药作用示意图2020/1/23药理学2.吸收作用局部麻醉药吸收入血并达到足够浓度，即可吸收作用，这实际上是局部麻醉药的毒性反应。2020/1/23药理学（1）中枢神经系统局部麻醉药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制，初期表现为眩晕、烦躁不安、肌肉震颤。进一步发展为神志错乱及全身性强直-阵挛性惊厥。最后转入昏迷，呼吸麻痹。中枢神经抑制性神经元对局部麻醉药比较敏感，首先被局部麻醉药所抑制，因此引起脱抑制而出现兴奋现象。局部麻醉药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶扩散所致。苯二氮类能加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，有较好的对抗局部麻醉药中毒性惊厥的效果。而中毒昏迷时应着重维持呼吸及循环功能。2020/1/23药理学（2）心血管系统局部麻醉药对其有抑制作用,表现为降低心脏的兴奋性，使心肌收缩性减弱、不应期延长、心率减慢、传导减慢、阻断交感神经，使血管平滑肌松弛、Bp下降等。心肌对局部麻醉药耐受性较高，中毒后常见呼吸先停止，故宜采用人工呼吸抢救。2020/1/23药理学【局部麻醉的方法】临床常用的局部麻醉方法有以下几种,根据手术的需要进行选择：1.表面麻醉（surfaceanaesthesia）是将穿透性较强的局部麻醉药喷洒或涂于粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等粘膜部位的手术或检查。2020/1/23药理学2.浸润麻醉（infiltrationanaesthesia）是将局部麻醉药注入手术野皮下或深层组织，使局部的神经末梢被麻醉。适用于静脉切开、皮下肿瘤切除等浅表小手术。3.传导麻醉(conductionanaesthesia)是将局部麻醉药注射到神经干或神经丛附近，阻滞其传导，使其支配的区域产生麻醉，用于四肢及口腔手术。2020/1/23药理学4.蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidanaesthesia）简称腰麻（spinalanaesthesia）是将局部麻醉药经3-4或4-5腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根。适用于腹部或下肢手术。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。特制药物坐位给药术后头痛2020/1/23药理学5.硬脊膜外腔麻醉(epiduralanaesthesia，硬膜外麻)是将局麻药液注入硬脊膜外腔，使通过此腔穿出椎间孔的神经根麻醉。用药量比腰麻时大5～10倍，起效较慢（15～20min），对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹呼吸中枢。如果插入停留导管，重复注药可以延长麻醉时间。可用于颈部到下肢的手术，特别适用于上腹部手术。硬膜外麻醉也能使交感神经麻醉，导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降，可注射麻黄碱预防或治疗。2020/1/23药理学2020/1/23药理学【常用局部麻醉药】常用局部麻醉药的化学结构中含有一个亲水性胺基和一个亲脂性芳香基团，两者通过酯键或酰胺键相联，因此，局部麻醉药又分为酯类和酰胺类。2020/1/23药理学1.普鲁卡因（procaine）最常用，它亲脂性低，不易穿透粘膜，故不能用做表面麻醉。广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。还可用于劳损部位的局部封闭。其代谢产物对氨苯甲酸（PABA）能对抗磺胺类药物的抗菌作用，故应避免普鲁卡因与磺胺类药物同时应用。偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试验。过敏者可用利多卡因代替。2020/1/23药理学2.丁卡因（tetracaine）又称地卡因（dicaine），作用及毒性均比普鲁卡因强10倍，亲脂性高，穿透力强，易进入神经，也易被吸收入血。最常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，因毒性大，一般不用于浸润麻醉。此药在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁卡因慢，故作用较持久，药效维持约2～3h2020/1/23药理学3.利多卡因（lidocaine）作用比普鲁卡因快、强而持久，安全范围较大，能穿透粘膜，可用于各种局麻方法。临床主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉,用于腰麻时注意麻醉平面，以免引起呼吸抑制。利多卡因还可用于抗心律失常。2020/1/23药理学4.布比卡因（bupivacaine）又称麻卡因（marcaine）是目前常用局部麻醉药中作用维持时间最长的药物，约5～10h。其局麻作用较利多卡因强4～5倍，安全范围较利多卡因宽，无血管扩张作用。主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。黏膜穿透力差一般不作表面麻醉。腰麻效果不稳定2020/1/23药理学【影响局部麻醉药作用的因素】局部麻醉药的作用易受下列因素影响。1.神经干或神经纤维的粗细粗大的神经干有鞘膜包围，局部麻醉药对它的作用不如对神经末梢，所以传导麻醉所需浓度较高，约为浸润麻醉的2～3倍。粗神经纤维（如运动神经）对局部麻醉药的敏感性不如细神经纤维（如痛觉神经及交感神经）2020/1/23药理学2.体液pH局部麻醉药易穿透细胞膜进入神经细胞发挥局麻作用。当体液pH偏高时，分子型较多，局麻作用增强；反之，细胞外液pH降低时，分子型较少，局麻作用减弱。炎症区域内pH降低，因此局部麻醉药的作用减弱体液pH：影响局麻药离子化程度pH↓R∶N+H+R∶NH+pH↑炎症部位，局麻药作用↓2020/1/23药理学3.药物浓度局部麻醉药按一级动力学消除，其t1/2与原始血药浓度无关。增加药物浓度并不能按比例延长局麻维持时间，反会加快吸收引起中毒。因此不能用增加浓度的方法来延长局麻作用时间，不如将等浓度药物分次注入更为有效。2020/1/23药理学4.血管收缩药局部麻醉药液中加入微量肾上腺素（1/100000～1/200000）可收缩用药局部的血管，减慢药物吸收，既能延长局麻作用维持时间，又可减少吸收中毒的发生。但在手指、足趾耳廓、及阴茎等末梢部位用药时，应禁加肾上腺素，否则可因血管剧烈收缩引起局部组织缺血坏死。2020/1/23药理学分类及药物相对强度相对毒性穿透性维持时间（h）临床应用酯普鲁卡因类（奴佛卡因）丁卡因（地卡因）110110弱强12～3除表面麻醉的其他各种麻醉，封闭疗法主要为表面麻醉（不用于浸润麻醉）酰利多卡因胺（昔罗卡因）类布比卡因（麻卡因）26.52＞4较强弱1.55～10全能麻醉药，室性心律失常浸润、传导、硬外2020/1/23药理学思考题•如何降低局麻药的不良反应？•如何将局麻药的影响因素与临床应用相结合？