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补益剂•复发性口疮应补益脾胃之气•方某，女，53岁。患者近10余年来反复出现口腔侧壁黏膜及舌尖多处米粒大白色溃疡，周围有红晕，疼痛难忍，故长期服用雷公藤片以缓解症状。胃脘部胀气，偶有嗳气反酸，半年前胃镜检查提示浅表性胃炎。患者平素饮食较清淡，纳食不香，大便每日一行，质偏稀，小便正常，绝经6年。舌尖红，苔白，脉沉细。证属脾胃气虚，阴火上炎，治以升发阳气，潜降阴火，方用补中益气汤加减。处方：黄芪15克，党参10克，白术20克，炙甘草6克，升麻8克，柴胡8克，陈皮8克，砂仁6克，炒黄连6克。7剂，每日1剂，水煎服。一周后患者复诊，述服药后溃疡部疼痛好转，溃疡面积缩小，胃脘部胀气明显减轻，纳食增加，大便一日一行，基本成形。继服5剂，溃疡基本愈合，随访2月未复发。•按：该病属于中医学口疮、口糜、口疳的范畴，证属脾虚湿困型较多，这与南方地区的湿热气候、居民饮食习惯等有关，又因反复发作，病程迁延，大多兼有气虚表现。因此，对此种类型的口腔溃疡应当治以补益脾胃之气。脾胃位居中焦，是人体气机升降的枢纽，化生营养物质的重要脏腑，脾开窍于口，脾经挟舌本，散舌下，因此口疮的发生与脾胃关系最为密切。所以治疗口疮以调理脾胃为主，或兼调他脏。中医学认为，情志不遂，饮食不节，劳倦过度，或过用抗炎药物与苦寒清凉之品，均能损伤脾胃之元气，致脾胃升降功能失常。因此，对于慢性复发性口腔溃疡的治疗关键在于补脾胃之气，以升发阳气，潜降阴火。方中炙黄芪、党参、白术、炙甘草补脾胃之气；柴胡、升麻升举阳气，使脾复健运，清阳上升，阴火伏藏以治本。可配知母、黄柏泻降阴火，黄连清心火以治标；咽痛者加山豆根；热重口渴者加天花粉、石膏、知母；腹泻者加山药、白扁豆、车前子；苔白厚腻者加砂仁、藿香、佩兰。一、概念组成：补益药物为主主治：各种虚证功效：补益人体气、血、阴、阳二、分类补益剂补血气血双补补阳补阴阴阳双补三、配伍使用直接补益法1、补益五脏2、补益气血阴阳间接补益法1、气血相依、阴阳互根互生2、培补五脏“虚则补其母”补益先后天之本峻补平补法病证的轻重缓急和患者的脾胃功能。治疗原则《素问·三部九候论》“虚则补之《素问·至真要大论》“损者益之；劳者温之”《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”1.注意气血的关系：（1）“气能生血”——当归补血汤=黄芪：当归=5：1（2）血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣2.注意阴阳的关系：（1）阴阳互根互用孤阴不生独阳不长（2）《景岳全书》“善补阳者，必以阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必以阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”40岁以后补阳要有阴药护体3.五脏虚弱（1）正补法：直接补益法《难经》：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”（2）间接补益法“虚则补其母”益火补土法培土生金法金水相生法滋水涵木法（3）以脾肾为补益重点脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，寓真阴而涵真阳。补脾李东垣补肾张景岳4.注意辨别虚实真假：（1）真实假虚证“大实有羸状，误补益疾”（2）真虚假实证：“至虚有盛候，反泻含冤”5.虚不受补者宜先调理脾胃6.文火久煎，空腹服药补气黄芪、参补血归、地补阴龟补阳鹿补气补气药+祛湿药（开宣，苦燥，芳化，淡滲）+行气药通补的方法+升提药（用量较小）主要指脾肺之气四君子汤《太平惠民和剂局方》【组成】人参去芦白术茯苓去皮炙甘草各等份上为末。每服二钱（15g），水一盏，煎至七分。通口服，不拘时候，入盐少许，白汤点亦得主治：脾胃气虚证面色萎白或白光白望诊语声低微闻诊气短乏力问诊脉虚弱切诊+食少便溏(脾胃受纳运化功能减退)脾虚的基础见证•《医方考》卷3云：“夫面色痿白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”•由理中丸脱胎出来，没有干姜的燥热，而有君子之风•培补后天之本之基础方人参大补元气，主入脾君药白术脾脏补气第一要药臣药茯苓利水渗湿，走而不守佐药方义佐使药炙甘草益气和中；调和药性肺胃虚燥，咳嗽失血，须用陈米饭上过十余次者，则转浊为清，转燥为润张氏医通组方特点味甘入脾益气之中有燥湿之功补虚之中有运脾之力脾欲甘喜燥恶湿喜通恶滞体现了治疗脾胃气虚证的基本大法。吴昆《医方考》“四药皆甘温，甘得中之味，温得中之气，犹之不偏不倚之君子也，故曰四君子。”•陈修园曰：胃气为生人之本，参术苓草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气，故一切虚证皆以此方为主。若加陈皮，则有行滞进食之效；再加半夏，即有除痰宽胀之功；再加木香、砂仁，则行气之药多于补守，凡肿满痰饮结聚等证无不速除，此犹人所易知也。•而为数方之主，则功在人参。人皆曰：人参补气补阳，温药藉之以尽其力量。而余则曰：人参补阴养液，燥药得之，则臻于和平，故理中汤中姜术二味，气胜于味以扶阳，参草二味，味胜于气以和阴。此汤以干姜易茯苓，去其辛而取其淡，亦阴阳兼调之和剂也。凡医家病家俱重人参，全未识人参之性，皆不读神农本草经》之过也。今录《本草经》原文而释之，或数百年之误，于兹而一正也乎!•按：《神农本草经》云：人参气味甘、微寒、无毒；主补五脏，安魂魄，止惊悸，除邪气；明目，开心，益智，久服轻身延年。原文只此三十七字。其提纲云：主补五脏，以五脏属阴也。精神不安、魂魄不定、惊悸不止，目不明，心智不足，皆阴虚为亢阳所扰也。今五脏得甘寒之助，则有安之、定之、止之、明之、开之、益之之效矣!曰邪气者，非指外邪而言，乃阴虚而壮火食气。火气即邪气也。今五脏得寒甘之助，则邪气除矣。余细按经文无一字言及温补回阳之性。•仲景于汗吐下阴伤之症，用之以救津液；而一切回阳方中绝不加此。阴柔之品反缓姜附之功。故四逆汤、通脉四逆汤为回阳第一方，皆不用人参。而四逆加人参汤，以其利止亡血而加之也。茯苓四逆汤用之者，以其烦躁在汗下之后也。今人辄云：以人参回阳，此说倡自宋元以后，而大盛于薛立斋、张景岳、李士材辈；而李时珍《本草纲目》浮泛杂沓，愈乱经旨，学者必于此等书焚去，方可与言医道。•仲景一百一十三方中，用人参者只有一十八方：新加汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝人参汤、半夏泻心汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、生姜泻心汤、黄连汤、旋覆代赭石汤、干姜黄连黄芩人参汤、厚朴生姜半夏人参汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤，皆因汗吐下之后，亡其津液，取其甘寒以救阴也；抑或辛刚剂中，取其养阴以配阳，即理中汤、吴萸汤、附子汤三方之法也。•本方原名“白术汤”，出自《圣济总录》卷80，为治疗“水气渴，腹胁胀满”而设。《太平惠民和剂局方》卷3(新添诸局经验秘方)转载本方时更名为“四君子汤”，云其有“温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气”之功，主治“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆”，明确将本方用于脾胃虚弱证候的治疗。此后历代医家皆宗《局方》之论，将本方作为治疗脾胃气虚证的代表方和基本方，大凡补气之法多师从四君子汤意，补脾诸方亦悉宗四君子汤化裁，广泛用于治疗以脾胃气虚为主要病理变化的多种疾病。•如著名的异功散、六君子汤、香砂六君子汤以及参苓白术散、补中益气汤等方皆师从四君子汤之意化裁而成。后世在运用本方时又不仅局限于脾胃气虚证，根据脾为后天之本，气血生化之源之理，大凡久虚不愈，诸药不效者，以及血虚之证，亦常以此方随证加减，意在培补中土，充养后天之本，俾水谷精微敷布周身，而使机体渐复强健，正如陈念祖所说：“胃气为生人之本，参、术、苓、草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气，故一切虚证皆以此方为主”(《时方歌括》卷上)。•张璐：“气虚者补之以甘，参、术、苓、草，甘温益气，有健运之功，具冲和之德，故为“君子”。盖人之一身，以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。故凡病久不愈，诸药不效者，惟有益气、补肾两途。故用四君子，随证加减，无论寒热补泻，先培中土，使药引津气四迄，则周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之不效哉!是知四君子为司命之本也。”(《伤寒绪论》卷下)运用本方是脾胃气虚证的常用方，也是补气剂的基础方。面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱辨证要点胸肋满闷者，加枳壳、陈皮兼畏寒肢冷、脘腹疼痛者，加干姜、附子。临证加减常用附方+陈皮、生姜、大枣脾胃气虚兼气滞证。胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻等。异功散+陈皮、半夏、生姜、大枣脾胃气虚兼痰湿证恶心呕吐明显，胸脘痞闷六君子汤六君子+木香、砂仁痰气阻滞比较重脘腹胀痛或气虚肿满。香砂六君子汤参苓白术散莲子肉（去皮）一斤薏苡仁一斤缩砂仁一斤桔梗（炒令黄色）一斤白扁豆一斤半白茯苓二斤人参（去芦）二斤甘草（炒）二斤白术二斤山药二斤《太平惠民和剂局方》【组成】•《太平惠民和剂局方》“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻，及伤寒咳噫”•“此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”1.脾胃气虚夹湿证饮食不化，胸脘痞闷，或吐或泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄（藏血虚），舌淡苔白腻，（舌体小，边有齿痕）脉虚缓（消瘦型脾虚）2.肺脾气虚夹痰湿证咳嗽痰多色白，胸脘痞闷，神疲乏力，面色咣白，纳差便溏，舌淡苔白腻，脉细弱而滑。脾虚之人脉舌易变3.男子遗精，女子带下•脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。•吴昆【主治】脾虚夹湿证【病机分析】以四君子汤为基础，发展方向是脾虚湿盛运化无力：食少便溏脾胃气虚湿浊阻滞湿阻气滞：胸脘痞闷、肠鸣泄泻、苔白腻气血生化不足：面色萎黄、四肢乏力、形体消瘦、舌淡、脉虚缓。【病机】脾胃气虚，湿浊阻滞。【治法】益气健脾，渗湿止泻。•张师正《倦游录》云：辛稼轩忽患疝疾，垂坠大如杯。一道人教以薏珠用东壁黄土炒过，水煮为膏服，数服即消。稍沙随病此，稼轩授之亦效。•《本草纲目》：韩《医通》云：肾恶燥，以辛润之。缩砂仁之辛，以润肾燥。又云：缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田。香而能窜，和合五脏冲和之气，如天地以土为冲和之气。故补肾药用同地黄丸蒸，取其达下之者也。又化骨，食草木药及方士炼三黄皆用之，不知其性何以能制此物也？补肺醒脾，养胃益肾，理元气，通滞气，散寒饮胀痞，噎膈呕吐，止女子崩中，除咽喉口齿浮热，化铜铁骨哽。•白扁豆为脾之谷•白扁豆粥，健脾消暑利湿。•《本草纲目》：硬壳白扁豆，其子充实，白而微黄，其气腥香，其性温平，得乎中和，脾之谷也。入太阴气分，通利三焦，能化清降浊，故专治中宫之病，消暑除湿而解毒也。•赤白带下白扁豆炒为末，用米饮每服二钱•.《本草求真》：山药，本属食物，古人用入汤剂，谓其补脾益气除热。然气虽温而却平，为补脾肺之阴，是以能润皮毛、长肌肉，不似黄芪性温能补肺阳，白术苦燥能补脾阳也。且其性涩，能治遗精不禁，味甘兼咸，又能益肾强阴，故六味地黄丸用此以佐地黄。然性虽阴而滞不甚，故能渗湿以止泄泻。生捣敷痈疮，消肿硬，亦是补阴退热之意。至云补阳消肿，补气除滞，理虽可通，语涉牵混，似非正说。至入汤剂以治火虚危症，难图近功，必多用之方愈，以其秉性和缓故耳。入滋阴药中宜生用，入补脾宜炒黄用。（又能入肾）•《本草纲目》记载，薯蓣由于唐代宗叫李豫，为避讳而改为薯药，又因为宋英宗叫赵曙，为避讳而改为山药。•《本草纲目》：莲产于游泥而不为泥染，居于水中而不为水没。其味甘气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也。脾者，黄宫，所以交媾水、火，会合木、金者也。土为元气之母，母气既和，津液相成，神乃自生。昔人治心肾不交，劳伤白浊，有清心莲子饮；补心肾，益精血，有瑞莲丸，皆得其理。君：相当于四君子臣：山药、莲子肉—补脾、固涩、止泻扁豆、薏苡仁—健脾祛湿君臣药配伍：补气祛湿力量大。佐：砂仁—行气化湿佐使：桔梗—开宣肺气，通调水道；培土生金保肺载药上行•病证•1.腹泻，藏有肾虚•2.遗精无梦而遗•3.白带不伴有痒●以四君子汤加渗湿健脾之品，虚实并治●输布精气养肺，体现“培土生金”之法配伍要点：•脾虚泄泻《福建中医药》(1965，5：39)：某女，48岁。有腹泻史，经常腹痛肠鸣。近数月来每日稀便二、三次，胃纳不佳，饮食乏味，形瘦神疲，舌质淡白，脉虚弱无力。此脾虚湿注，治宜健脾渗湿，拟参苓白术散主之。处