肾性高血压的治疗目标及药物选择

肾性高血压的治疗目标及药物选择大冶市人民医院蔡斌慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是危害全球人类健康的重大疾病，具有患病率高、知晓率低、医疗费用高、合并心血管事件的危险性高等特点。根据美国第三次健康和营养调查的数据，美国成年人群CKD的总患病率为11%。我国北京市石景山地区40岁以上人群CKD的患病率为9.4%；华北和东北65岁以上人群CKD的患病率为26.3%；台湾地区15岁以上人群CKD的患病率为6.43%（CKD3-5期）；由此推算我国CKD患者的总人数超过1亿人。CKD不仅自身进展会导致终末期肾衰竭，而且会使心血管事件的危险性增加5-10倍。由于CKD患者的全球性增加以及随之而来的心血管疾病和肾衰竭，给社会和家庭造成的巨大压力和负担。每年3月份的第2个星期四为世界肾脏日（WorldKidneyDay，首个世界肾脏日为2006年3月9日），号召全社会积极行动起来，重视和关注CKD，足以说明CKD的重要性。高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症。它即可加速CKD患者的肾脏病进展-肾功能恶化，又是CKD患者心血管疾病的危险因素。因此，正确处理CKD时的高血压是改善CKD患者预后，提高其生活质量的有力措施。国际肾脏病学会和国际肾脏病基金联合会共同倡议高血压与CKD高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生高血压在肾实质性疾病中的发病情况肾实质性高血压•占全部高血压：5%-10%•在继发性高血压中：第一位高血压就在你我身边我国高血压病患者已达1.6亿，每年增加300多万人；在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者；超过80%ESRD患者开始血透前已出现高血压,大多数血透后仍未能控制血压。0200040006000800010000120001959年2002年发病率1979年1991年患病人数万人14000叶任高,沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社,1994∶545～632ESRD:终末期肾病GFR水平和高血压患病率之间的关系NHANESIII预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。常引起高血压的肾实质性疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖尿病肾病（约80%）狼疮肾炎（IV、VI型常见）慢性间质性肾炎（约35%）反流性肾病（约20%-50%）慢性肾盂肾炎（约10%-30%）成人型多囊肾（约60%-75%）急性肾衰竭肾小球性（约70%）小血管疾病（约70%）急性肾小管坏死（约15%）慢性肾衰竭（约80%-90%）肾移植后（第1年约50%-60%）高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关JASN2001,12:2832Meta-Analysis:LowerSystolicBPResultsinSlowerRatesofDeclineinGFRinPatientsWithandWithoutDiabetes130134138142146150154170180r=0.69;P0.05SBP(mmHg)GFR(mL/min/y)Untreatedhypertension0-2-4-6-8-10-12-14ParvingHHetal.BrMedJ.1989.VibertiGCetal.JAMA.1993.KlahrSetal.NEngJMed.1994.HebertLetal.KidneyInt.1994.LebovitzHetal.KidneyInt.1994.MoschioGetal.NEnglJMed.1996.BakrisGLetal.KidneyInt.1996.BakrisGL.Hypertension.1997.GISENGroup.Lancet.1997.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646.降压治疗可以延缓糖尿病肾病及非糖尿病肾病的进展时间（月）无终末期肾脏病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250CKD患者的高血压与CVD的关系心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南CKD患者高血压的可能发病机制已存在的原发性高血压细胞外液容量增多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压KidneyInt2002,61:266-275当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常NephrololDialTransplant1995,10:831-837CKD患者高血压的可能发病机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内源性类洋地黄物质前列腺素/缓激肽内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素）体重增加CKD患者高血压的可能发病机制注射红细胞生成素(15-20%)甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症动脉硬化肾血管疾病和肾动脉狭窄移植肾慢性肾功能下降尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗CKD患者血压控制的目标值CKD1-4期目标血压130/80mmHg，如果随机尿蛋白/肌酐500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值K/DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南鉴于较多的蛋白尿是CKD进展加速和CVD危险性增加的预测因素，根据MDRD多中心、大样本（1413例）、前瞻性、随访2年的研究尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg尿蛋白1g/d，BP125/75mmHgCKD患者血压控制的目标值血液透析病人血压的目标值透析前血压应该140/90mmHg，透析后应130/80mmHg（C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南大部分MHD患者血压没有得到有效控制血压正常15%血压升高85%血压达标27%血压未达标73%单药降压37%多药联合63%维持性血液透析患者高血压的控制及相关因素分析,中国血液净化杂志，2009年第2期吕玉风,等.维持性血液透析合并高血压治疗状况的多中心调查中国血液净化,2007(4):184-187MHD患者高血压发生率MHD高血压药物治疗血压达标率MHD高血压患者用药情况MHD:维持性透析有哪些原因可导致MHD高血压?基因因素;地理-气候的影响;体内水分过多;肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，致体内水分增多;尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促红素矫正贫血;PTH增高;内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方;原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切这些因素是可以纠正的!!RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统ADMA:非对称性二甲基精氨酸PTH:甲状旁腺激素为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压哪些毒素？怎么办？你知道吗？高PTH是MHD高血压的原因之一尿毒症患者异常升高的iPTH能增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，致血压上升。PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，导致血管壁增厚和高血压。iPTH：免疫活性甲状旁腺激素使用EPO也可导致高血压EPO相关性高血压发生率为20%；血压可升高10mmHg；大多发生于治疗的前3个月；易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者；EPO:促红细胞生成素Hct：红细胞比积血管舒张功能异常舒张血管物质产生不足过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化MHD高血压的其他因素ET:内皮素NO：一氧化氮总之，影响血压的因素是多方面的。经充分透析水分清除充分的情况下，仍不能有效控制高血压的患者，此时应注意有无其他因素的影响如：血浆PTH、PRA、ADMA增高、应用EPO等。怎么办？-寻求MHD患者高血压控制方法成为血液净化材料学发展的重要方向。PTH:甲状旁腺素PRA:肾素ADMA:非对称性二甲基精氨酸EPO:促红细胞生成素血液透析病人的血压CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行MHD高血压患者都具有极高危心血管风险高血压(mm/Hg)其它危险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害SBP:收缩压DBP:舒张压依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层2007欧洲高血压指南10年内心血管事件发生率：小于15％为低危，15～20％为中危；20～30％为高危；大于30％为极高危。透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压AmJKidneyDis1997,29:678-684MHD高血压的治疗—改善生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水的摄入限制钠盐摄入控制磷的摄入保持合理的营养状态控制钾的摄入29控制水的入量。2次透析之间体重不超过3kg，所用饮水的器具及餐具测定容量，固定使用。坚持低盐饮食，每天可进食盐3g或更少；对于使用EPO的患者应定期监测Hb、Hct。观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，防止血色素增长太快、太高。保持心情舒畅，部分患者血压可稳定下降；你知道了吗?Hb：血色素Hct：红细胞压积CKD患者降压药物的选择降低血压减慢肾脏病进展降低CVD的危险性-不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南时都应将其视为CVD的“最高危人群”首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物六、慢性肾脏病高血压降压药物选择首先使用对CKD最有利的药物ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物大多数抗高血压方案中应包括利尿剂选择长效降压药（如：CCB）多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%）选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物无论采用何种降压药物或何种联合方案，只要能将血压降达目标值，就具有保护靶器官的作用。降压药物对