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女性生殖器官损伤性疾病（二）本章必须掌握的疾病：一.子宫脱垂二.尿瘘尿瘘Urinaryfistula重要内容：１.尿瘘的定义、病因２.临床表现３.诊断时的辅助检查项目４.治疗；预防一.定义：指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道。按解剖部位分为：膀胱阴道瘘——最常见膀胱宫颈瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘二.病因以产伤和妇科手术损伤为主１.产伤：难产损伤占第一位。难产处理不当导致（1）坏死型尿瘘：产程延长，阴道前壁、膀胱、尿道长时间被挤压使局部缺血、坏死脱落形成尿瘘；（2）创伤型尿瘘：产科助产或剖宫产手术直接损伤；２.妇科手术损伤：手术时组织粘连误伤输尿管或输尿管末端游离过度导致输尿管阴道瘘３.其他：子宫托损伤、膀胱TB、先天畸形等等三.临床表现１.漏尿：（1）因病因不同出现的时间不同坏死型尿瘘：产后或手术后3-7天开始漏尿创伤型尿瘘：手术后立即开始漏尿（2）因尿瘘的部位不同，漏尿的表现形式不同a.膀胱阴道瘘：完全失控状漏尿b.尿道阴道瘘：在排尿或膀胱充盈时有尿液漏出c.膀胱宫颈阴道瘘：若损伤双侧输尿管，无自主排尿；损伤单侧输尿管，漏尿时可有自主排尿d.输尿管阴道瘘：双侧损伤，无自主排尿一侧损伤，漏尿时有自主排尿2．外阴及臀部皮炎：尿液长期浸泡形成3．泌尿系感染4．闭经：原因不明、可能与精神因素有关四.诊断１.详细询问尿瘘发生的时间、严重程度、难产或手术的详细情况２.详尽的妇科检查，明确瘘孔的部位、大小及周围瘢痕情况，慎用探针检查３.辅助检查：明确漏尿部位、制定治疗方案辅助检查项目；１.亚甲蓝（美蓝）试验方法：稀释美蓝液20ml经导尿管注入膀胱观察：（1）兰色液体自阴道小孔流出——膀胱阴道瘘（2）兰色液体自宫颈口流出——膀胱宫颈瘘（３）阴道内流出清亮液体，说明尿液来自肾脏——输尿管阴道瘘2．靛胭脂试验：方法：靛胭脂5ml静脉推注观察：10分钟内瘘孔流出兰色液体——输尿管阴道瘘3．膀胱镜检查：了解膀胱情况，发现膀胱瘘管开口的位置、数目必要时行双输尿管检查，若为输尿管瘘、说明导管插入受阻4．肾显象：了解双侧肾功能及上尿路通畅情况若诊断输尿管阴道瘘，肾显象显示一侧肾功能减退和上尿路排泄迟缓，表明输尿管瘘位于该侧5．排泄性尿路造影：限饮水12h、肠道充分准备，76%泛影葡胺20ml静脉推注5`15`30`45`摄片，了解双肾功能及输尿管有无异常。用于诊断：输尿管阴道瘘、结核性尿瘘、先天性输尿管异常五.治疗：手术治疗１.手术时间的选择（１）新鲜清洁瘘道：立即手术修补（２）坏死型尿瘘或瘘孔伴感染：3-6个月炎症水肿消退后手术月经定期来潮者：月经干净3-7日内手术2．手术途径的选择：经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径术式：经阴道修补为主瘘道较高，可经腹与阴道联合手术瘘管小、患侧输尿管“双J”管支撑3．术前准备：（１）术前1/5000PP坐浴X3-5天（２）外阴湿疹予氧化锌膏外用（３）闭经患者：E制剂X半个月促进阴道上皮增生，以利伤口愈合（４）常规尿液检查，若感染控制后再手术（５）术前抗生素预防感染（６）术前地塞米松，促进瘢痕软化１.术后护理（１）留置尿管7-10天每天进液大于3000ml，冲洗膀胱、防感染（２）保持外阴清洁；抹洗（３）广谱抗生素预防感染（４）服用E制剂者，术后再服用1个月六.预防１.正确处理异常分娩，防止第二产程延长和滞产２.阴道助产时先导尿３.产程长，膀胱、阴道受压过久，产后留置尿管10-14天４.妇科手术，有广泛粘连者先充分暴露输尿管，明确解剖关系后再切除术５.术中有输尿管、膀胱损伤及时修补以防尿瘘形成。习题一．填空1.尿瘘分为（）、（）、（）、（）及（）。2.造成尿瘘的原因以（）最多见，其次是（）3..根据漏尿出现的时间不同，可分坏死型和直接损伤型。前者多在产后或手术后（）开始漏尿，后者（）漏尿。二．选择题为明确瘘管位置，最佳的辅助检查手段是A.亚甲蓝试验B.腚胭脂试验C.膀胱镜检查D.静脉肾盂造影E.肾图（肾显象）１.为鉴别膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘２.为了解膀胱瘘孔的位置、数目及输尿管阴道瘘位于何处３.为鉴别膀胱阴道瘘的较小瘘孔，同时排除输尿管阴道瘘三．问答题１.泌尿生殖瘘在临床上有哪些类型？２.导致泌尿生殖瘘的原因主要有哪些？３.发生尿瘘何时进行手术治疗最合适？