第二十章 临终护理

第二十章临终护理授课人：刘利学习目标1.具有同情心、关心爱护病人，在护理操作中态度严肃认真，尊重死者，并同家属进行良好的沟通。2.掌握临终病人的生理、心理变化及护理，濒死的概念，死亡的概念、标准，死亡过程的分期。3.熟悉临终关怀的概念、内容、基本原则。4.了解临终病人家属的安抚及护理。5.学会尸体护理。第一节临终关怀生老病死是人一生要经历的自然过程，临终和死亡是人生旅途的终点站，死亡是任何人都无法避免的。人在自己的生命即将结束时，难免会产生对生的渴望和死亡的恐惧，甚至还要承担病痛带来的生理上的痛苦，病人的家属也要承受即将失去亲人的痛苦。因此，护士应运用相关的知识和技能帮助病人，坦然宁静的面对病人，尽可能减轻病人临终前的生理和心理反应。一、临终关怀的概念临终关怀又称善终服务，安息护理，安宁照顾等，是指由社会各层次人员组成的团队向临终病人及家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面性支持和照顾。临终关怀的对象是那些濒临死亡，目前医学救治无望的病人。一、临终关怀的概念临终护理的主要护理目标是维护病人的尊严，为临终病人及家属提供全方位的身心、社会等方面的支持和照料，通过疼痛控制、症状处理、心理疏导来减轻身心痛苦，使临床病人的生存质量得以提高，能够安详、舒适、有尊严地告别人世，并使家属身心健康得到维护，平稳顺利度过哀伤期。现代的临终关怀始于20世纪60年代。1967年桑德斯博士首创的现代化的临终关怀医院“圣克里斯·多费临终关怀医院”在英国伦敦成立。1974年美国首家临终关怀医院建立。2004年英国首先提出把2005年10月8日作为第一个世界临终关怀及舒缓治疗日。1988年8月我国第一个研究死亡的机构——天津临终关怀研究中心成立。临终关怀的发展史我国临终关怀组织主要有三种：1、专门的临终关怀医院；2、医疗机构内设临终关怀病房或病区；3、家庭病房，提供家居镇痛治疗、心理辅导和护理指导。二、临终关怀的内容1、临终病人。了解临终病人生理、心理、精神等方面的需求并尽最大可能满足医疗需求。如控制疼痛或不适，提供医疗护理、生活护理、心理护理、死亡教育等。2、临终病人家属。了解病人家属对临终病人治疗护理需求、心理需求及其殡丧服务需求等并提供照护。如进行心理疏导和情感支持，为临终病人提供优质护理照护，减轻家属疑虑。3、其他。三、临终关怀的基本原则（一）以护理照顾为主的原则(二）尊重生命的原则(三)提高生存质量的原则(四)注重心理支持的原则第二节临终病人的身心护理一、临终护理概念临终护理是对那些已失去治愈希望的濒死期病人实施积极的整体护理。其目的是尽可能减轻临终病人的痛苦、恐惧与不安，维护尊严，使其安详地告别人世。二、临终患者的生理变化和护理（1）循环与呼吸方面循环和呼吸功能减退。常表现为脉搏快而弱、不规则并逐渐消失，血压下降或测不出；病人呼吸频率逐渐减慢，呼吸表浅，可有潮式呼吸、间断呼吸，出现呼吸困难，多有痰鸣声等。（2）消化系统与泌尿系统变化方面病人消化系统和泌尿系统功能紊乱，表现为恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、便秘及口干、脱水，可出现大小便失禁、尿潴留等。（3）感知觉与意识的变化方面临终病人身体疼痛不适、视力、语言功能减退，可出现不同程度的意识障碍。听觉通常最后消失。（4）瞳孔与肌张力变化方面临终病人瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，肌张力降低，吞咽困难，大小便失禁，希氏面容（面肌瘦削，面部呈铅灰色、嘴微张、下颌下垂、眼眶凹陷、双眼半睁呆滞、瞳孔固定）。（5）皮肤与黏膜变化方面临终病人循环衰竭，皮肤苍白、湿冷、四肢冰凉、发绀、肢体软弱无力，不能进行自主活动，容易发生压疮。（6）临近死亡的体征各种反射逐渐消失。通常病人呼吸先停止，随后心跳停止。三、临终病人的身体护理（1）改善循环和呼吸功能：昏迷的病人，侧卧位或仰卧位头偏一侧，以利呼吸道分泌物的引流，防止窒息或发生肺部并发症。（2）消化系统与泌尿系统变化方面1）促进食欲，增进营养2）促进舒适口腔清洁加强皮肤护理、头发清洁（3）减轻感知觉改变的影响1）环境2）眼部：注意清洁，及时拭去眼部分泌物，如病人双眼半睁，应定时涂金霉素。红霉素眼药膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，以防角膜溃疡或结膜炎。3）听觉：最后消失，护理中注意语言亲切、柔和、清晰，避免在病人床旁讨论病情，以减少不良刺激。（4）瞳孔与肌张力的护理1）随时观察瞳孔与肌张力的改变。2）协助病人维持良好、舒适的体位。（5）皮肤与黏膜护理1）观察病人皮肤、黏膜情况。2）注意保暖3）保持床褥舒适、整洁，勤翻身，预防压疮发生。（6）保障安全，使用保护具（7）减轻疼痛四、临终病人的心理变化及护理临终病人的心理变化十分复杂，美国医学博士库乐·罗斯将身患绝症的病人心理反应分为五个阶段。护理人员应根据病人不同阶段的心理变化特点，给予相应心理疏导和支持性护理。（一）临终病人的心理反应（1）否认期：当病人得知自己病重即将面临死亡时，常常没有思想准备，病人否认自己将面临死亡，拒绝接受事实。（2）愤怒期：否认无法持续，病人不了解，生气与激怒，充满怨恨与嫉妒心理，难以接近或不合作，心里不平衡。（3）协议期：当病人愤怒消失后，开始承认和接受临终的事实，对自己的病情抱有希望，配合治疗。（4）忧郁期：病情进一步恶化，使病人认识到协商无法阻止死亡的来临。正接近死亡，明显的忧郁和悲哀，轻生。（5）接收期：接受死亡，平静安详。要严防轻生事件的发生！！！！（二）临终病人的心理护理（1）否认期：既要维护病人的知情权，也不要轻易揭穿其防卫机制，使病人逐步适应。耐心倾听，维持希望，顺势诱导，注意医护人员言语一致性。（2）愤怒期：让其表达其愤怒，安抚和疏导，保护自尊。（3）协议期：主动关心病人，鼓励其说出感受，满足各种要求。（4）忧郁期：给予同情和照顾，允许表达失落、悲哀的情绪，鼓励家属陪伴，加强安全保护。（5）接收期：提供安静、舒适环境，陪伴病人，心理支持。否认期否认期•病人表现原因“不，这不会是我，那不是真的！不能接受现实，自我心理防御护理要点不揭穿，医护人员言语一致愤怒期愤怒期•病人表现原因“向周围人发泄情绪，批评指责治疗、护理制度等觉得对自己不公平，为什么是自己护理要点充分理解允许发泄协议期•病人表现原因“变得和善，对病情抱有希望，表现合作，能配合治疗为了延长生命，病人做出承诺为交换条件护理要点主动关心病人，鼓励说出内心的感受忧郁期忧郁期•病人表现原因悲伤，低落、退缩，要求与亲朋好友见面身体状况日益恶化，无法阻止死亡的来临护理要点允许宣泄鼓励家人陪伴接受期•病人表现原因喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，平静等待死亡的到来努力挣扎无法改变现实，接收机将面临死亡的事实护理要点保持沟通避免过多打扰，尊重其选择五、临终病人家属的安抚及护理临终病人的家属面临失去亲人、沉重的经济负担等多方面压力，当病人处于临终状态时，病人家属往往处于心理应激期，他们可能会出现过激行为和语言，严重可影响身心健康。医护人员在做好临终病人护理同时，也要同情临终病人家属，做好安抚和照顾。临终病人家属护理•1、良好沟通，取得信任。•2、满足合理需求。•3、做好心理支持。第三节死亡后的护理一、濒死及死亡概念濒死及临终，是生命的最后阶段，指病人在接受治疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化，各种迹象显示生命即将结束。死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久停止。传统死亡的概念是指心肺功能停止。二、死亡的标准1）死亡：是指个体生命活动和新陈代谢的永久停止。呼吸停止、心跳停止是传统判断死亡的标准。2）现代医学表明当人的心跳停止时，大脑、肾脏、肝脏并没有死，只要大脑功能保持完整性，生命活动有可能在恢复。因此医学界逐步开始主张将脑死亡作为判断死亡的标准。脑死亡的判断标准•1、不可逆的深度昏迷•2、自发呼吸停止•3、脑干反射消失•4、脑电波消失•24小时无改变，并排除体温过低及使用中枢神经系统抑制药一一般心跳停止15-45min后脑电波会消失三、死亡过程的分期（1）濒死期濒死又称临终状态，是生命活动最后阶段。表现为：中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态，肌张力消失，呼吸急促困难，出现陈施氏呼吸，脉搏不规则，快而弱；血压降低或测不到。此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救，生命可以复苏。（2）临床死亡期临床死亡期又称躯体死亡期，临床表现心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但组织细胞仍有微弱的代谢活动，持续时间极短，一般5-6min。三、死亡过程的分期（3）生物学死亡期生物学死亡是死亡的最后阶段整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，相继出现一些尸体现象，如尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等并出现不可逆的变化。三、死亡过程的分期四、尸体护理尸体护理是对临终病人实施整体护理的最后步骤，是临终关怀的重要内容之一。做好尸体护理既是对死者的尊重，也是对死者家属的安慰，也体现了人道主义精神和崇高的职业道德。护士应以严肃认真的态度做好尸体护理，尊重死者及家属的要求及民族习惯。（一）目的1、保持尸体整洁、姿势良好，易于辨认。2、给家属以安慰，减轻哀痛。（二）操作方法尸体护理应在医生开具死亡诊断书，确认病人死亡后进行。（三）要点（1）请家属暂离病房，家属如不在应尽快通知。（2）撤去治疗用物，将床放平、使尸体仰卧，头下垫一枕，以防面部变色，用大单遮盖尸体。（3）洗脸、闭合口、眼。如协助闭上眼脸。代为装上义齿，口不能闭合者，轻揉下颌，或用绷带托住。（4）脱去衣裤，擦洗上肢、胸腹部、背部、臀部及下肢；有伤口者更换敷料，如有引流管应拔除，缝合伤口。（5）棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，防止体液外溢。（6）将衣裤穿上，梳理头发，撤去大单（第一张尸体卡系于腕部）（7）将尸体放于平车尸单上，用尸单裹住尸体（第二张尸体卡系于腰间）送至太平间，将（第三张尸体卡交给太平间工作人员）。注意：棉花不要外露（8）到太平间，将尸体置于停尸屉内，并将第三张尸体卡系在停尸屉外。（9）填写死亡通知书，当日体温单40-42℃之间红笔纵写死亡时间。停止一切治疗项目，按出院手续办理结账。如死者患传染病，应按传染病人终末消毒处理。（10）清点遗物交给家属。如家属不在，应由两人共同清点，并列出清单，交护士长保存。注意事项（1）病人死亡，应由医生开具死亡诊断书，护士尽快进行尸体护理（2）尸体识别卡应正确放置，以便识别尸体。（3）如为传染病病人，应用消毒液清洁尸体，孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞，包裹尸体应用一次性的尸单或尸袍，并装入不透水的袋子中，外面作传染标志。授课完毕谢谢大家