第二十章 神经外科麻醉

1第二十章神经外科手术麻醉2第一节麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响一、概念脑组织“三大特点”：高血流、高代谢、低储备1.脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）影响CBF的因素：颅内外多因素调控(1)脑灌注压(cerebralperfusionpressure)CPP=MAP–ICP注意:*脑血流自动调节功能及其范围3(2)颅内压(3)化学性因素(chemicalfactor)•柯兴反射•ICP↑(30~40mmHg)，CBF↓CBF与PaCO2呈正比，与PaO2呈反比42.脑代谢(cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）*脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身的20%。*脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。*脑局部代谢产物（H+、K+、Ca2+、腺苷）是调节CBF的主要代谢性因素。53.颅内压（intracranialpressure,ICP）*ICP——颅内脑脊液的压力。正常值：平卧70~200mmH2O（5~15mmHg）*颅腔内容物：神经组织（86%）脑脊液（10%）血液（4%）*颅腔容积固定，任一部分变化超过生理限度→ICP↑6二、麻醉对CBF、CMRO2、ICP影响（一）麻醉药1.静脉麻醉药：大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑2.吸入麻醉药：→脑血管扩张→CBF↑、ICP↑→CMRO2↓→损害脑血流自动调节功能7（二）麻醉性镇痛药：芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响（三）肌松药：去极化类：琥珀胆碱→ICP↑非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响8表麻醉药对CBF、CMRO2、ICP影响AnaestheticCBFCMRO2ICPThiopentalSodium↓↓↓↓Ketamine↑↑↑Midazolam↓↓↓Etomindate↓↓↓Propofol↓↓↓/-Fentanyl↓↓↓Succinylcholine↑↓↑Vecuronium--Enflurane↑↓↑Isoflurane↑↓↑9（四）其它：1.机械通气：过度通气→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓注意：•PaCO2↓有一定范围：25~100mmHg•降低PaCO2使ICP↓的维持时间短2.低温：减轻脑水肿→ICP↓10第二节麻醉前评估和准备一、术前评估：1.神经系统检查：（1）症状、体征：意识；瞳孔对光反射；有无高颅压；动脉瘤破裂情况；肢体活动度；有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变）（2）CT、MRI：定位112.水、电解质变化：神经、内分泌紊乱；呕吐；医源性限水、脱水3.全身状况评估：重要脏器功能；治疗药物的相互作用；4.术前用药：原则：不抑制呼吸（慎用镇静、镇痛药）不增高颅内压12二、麻醉选择：1.麻醉方法：根据病情、病变部位、手术方式综合考虑*局部麻醉：*监护麻醉（monitoredanesthesiacare,MAC)：*全身麻醉：注意：深昏迷患者无须麻醉，但必须气管内插管132.麻醉药：原则：对CBF、CPP、CMRO2、ICP影响小理想目标：诱导、苏醒迅速呼吸、循环抑制轻苏醒后无恶心、呕吐*吸入麻醉药：异氟醚（首选）*静脉麻醉药：全凭静脉麻醉（异丙酚、咪达唑仑）*肌松药：常用短效非去极化类慎（禁）用琥珀胆碱14第三节颅内高压常见原因及处理颅内高压：平卧位ICP↑持续超过200mmH2O一、病因：两大类：*颅腔内容物增加*颅腔容积缩小15•颅内占位病变：脓肿、血肿、肿瘤•脑组织体积增加：脑水肿•脑脊液循环障碍（分泌、吸收失调）：脑积水1.颅内因素：•颅腔狭小•BP或静脉压持续增加：•胸、腹内压升高•医原性：体位；药物；缺氧、CO2蓄积2.颅外因素：16二、症状：1.三联症（征）：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿2.分级：轻、中、重度3.危害：脑组织缺血、缺氧17三、处理：1.基本原则：明确病因，对因治疗严重高颅压紧急处理掌握好降颅压时机2.措施：药物降颅压生理性降颅压18（一）药物降颅压：1.渗透性利尿剂：2.袢利尿剂：3.肾上腺皮质激素：4.高张液体：5.人体白蛋白：﹡掌握药理特点、常用药物、副作用191.过度通气：PaCO225~30mmHg，效果最好，脑缺血危险最小2.低温疗法：3.脑室外引流4.体位：头高位（二）生理性降颅压20第四节麻醉注意事项1.调控颅内压2.选择合适呼吸方式（自主、辅助、过度呼吸）3.合理应用控制性降压和低温技术4.严格掌握输血、输液量（液体种类、速率）5.注意体位和手术操作的影响6.加强监测21第五节常见颅脑手术麻醉处理一、颅脑创伤1.病情特点：*术前准备不充分（急症）*饱胃：易呕吐、返流、误吸*昏迷：难询病史；舌后坠→呼吸道梗Glasgow昏迷评分*颅内压增高*可呼吸、心跳骤停*合并多器官严重损伤222.麻醉处理：*保持气道通畅：昏迷者，从速控制气道*处理高颅压：*处理合并症：重要脏器损伤肺部并发症（返流、误吸）*避免使用引起高颅压药物*警惕低血压、心跳骤停：维持静脉通畅*加强监护、监测：特殊——ICP、EEG*严格掌握拔气管导管指针23二、后颅窝手术：1.病情特点：手术部位临近生命中枢难度大、时间长、并发症多、死亡率高2.麻醉处理：*麻醉平稳、避免高颅压*注意手术体位影响低血压；导管问题；气栓，肺梗塞（严重）*保留自主呼吸*注意监测、处理心律失常*术后保持头位相对固定24气栓*诊断：原因不明的BP↓、HR↓呼吸频率、节律改变心前区听诊（磨轮声）经食道超声*预防：适当增加气道压双下肢弹力绷带*处理：必须早期诊断、处理压迫术野；平卧或左侧卧快速输液、升压右房插管抽气心肺复苏25三、脑血管手术：1.病情特点：多见中老年；合并症多；病死率、致残率高2.麻醉处理：原则——预防脑血管破裂*破裂出血（急诊手术）了解既往史；饱胃、昏迷处理清理呼吸道、确保通畅*诱导平稳、防止呛咳*术中根据需要，适当控制性降压*及时补充血容量26四、垂体瘤手术1.警惕内分泌功能紊乱*肢端肥大症（垂体功能亢进）：心血管并发症；其它内分泌异常；呼吸道梗阻：困难插管；术后拔管时机*垂体功能低下：麻药耐量低；肾上腺皮质激素应用2.手术入路影响*经蝶窦入路：防止呼吸道梗阻（出血）27五、脑膜瘤手术1.特点：血液循环丰富、出血多2.麻醉处理：*控制性降压（血供丰富）*维持循环稳定*加强监测：有创28Thanks!