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第2节抗心绞痛药AntianginalDrugs学习目标1、解释硝酸酯类的作用、用途及不良反应和应用注意2、比较β受体阻断药、钙拮抗药的特点及应用注意心绞痛心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。临床表现：表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。心绞痛常见临床类型稳定型心绞痛：较常见，常因劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油等药物可缓解疼痛。不稳定型心绞痛：常在活动较少时甚至安静时发生，其疼痛与心肌需氧量增加无明显关系，昼夜都可能发生，疼痛重且时间长，不易为硝酸甘油所缓解。变异型心绞痛：为冠状动脉痉挛所诱发，常在安静时发作，在一般活动或夜间休息时也可发生。冠脉循环病因及病理机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心绞痛•静息时心肌耗氧量占全身耗氧量12％•心肌做功增加，耗氧量可增加4倍心肌缺氧耗氧心绞痛供氧抗心绞痛药物的作用机制降低心肌耗氧增加冠脉供氧耗氧供氧如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。常用药物分类代表药基本作用硝酸酯类硝酸甘油松弛平滑肌β受体阻断药普萘洛尔阻断β受体钙拮抗药硝苯地平维拉帕米,地尔硫阻断钙通道1846年,意大利人索布雷罗合成硝化甘油,这是一种爆炸力很强的液体炸药,但使用极不安全。1859年诺贝尔开始研究硝酸甘油，1862年他完成了第一次爆炸实验，1863年获得了瑞典炸药专利。诺贝尔一生致力于炸药的研究，共获得技术发明专利355项，并在欧美等五大洲20个国家开设了约100家公司和工厂，积累了巨额财富。诺贝尔在制造安全炸药时，曾把硝酸甘油作为主要原料之一。当时他患有严重的心绞痛，医生让他服用含“硝酸甘油”的药，却遭到他的激烈反对，因为他在实验过程中发现，吸入硝酸甘油蒸气会引起剧烈的血管性头痛！因此在弥留之际，他曾这样说：“医生给我开的药竟是硝酸甘油，这难道不是对我一生巨大的讽刺吗？”其实这并非讽刺。科学家在后来的研究中发现：硝酸甘油能舒张血管平滑肌，从而扩张血管。[药理作用]直接松弛血管平滑肌。1．减少心肌耗氧量扩张小V→回心血量↓→心脏前负荷↓扩张小A→外周阻力↓→心脏后负荷↓2．增加缺血区血流量增加心肌供氧心肌耗氧量↓一、硝酸酯类硝酸甘油心肌局部缺血时主动脉BA输送血管阻力血管缺血区非缺血区给硝酸甘油后BA非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管作用机制硝酸酯类药物NOSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）cGMPCa2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张药动学特点•由于“首关效应”强，不宜口服•舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。1～2分钟起效，维持20～30分钟•经皮肤吸收：软膏、贴膜，持续时间长[临床应用]（1）各型心绞痛（2）急性心肌梗死（3）急慢性充血性心力衰竭[不良反应]（1）扩血管的反应，如：面部潮红、眩晕、血管搏动性头痛等。剂量过大可引起直立性低血压，反射性心率加快。颅压和眼压升高，故有颅内压升高及青光眼患者禁用。（2）高铁血红蛋白血症（3）耐受性（4）停药综合征[用药监护]1．急救药应嘱病人随身携带，并指导病人正确服药方法——舌下含服。2．药品应避光密闭保存，注意有效期。若舌下含服无麻刺烧灼感，或含化后头不发胀，说明药已过期，应更换。3．连续用药可出现耐受性、依赖性，应间断用药、逐渐停药。4．需半坐卧位服药。二、β-R阻断药普萘洛尔（心得安）[药理作用]通过阻断β-R实现的。1．减少心肌耗氧量阻断β1-R，使心率减慢，心缩力减弱，心肌耗氧量减少。2．改善心肌缺血区供血供氧心率减慢，舒张期延长，冠脉灌流时间延长，增加心肌缺血区的血液供应。缺点:心肌收缩力减弱，可使心室容积增大，室壁张力增加，心肌耗氧量增加。解决：与硝酸甘油合用。优点为：①增强疗效，协同降低心肌耗氧量。②可以相互纠正不足：普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积。注意：用药量不宜过大以免血压降过低[临床应用]稳定型、不稳定型心绞痛，尤其伴心动过速和高血压者更佳。变异型心绞痛不宜使用。[不良反应和注意事项]消化道反应、支气管哮喘、反跳现象、血脂升高1．严格掌握禁忌症：支气管哮喘、心功能不全、心脏传导阻滞、心动过缓等。2．长期用药病人不可随意骤然停药，漏服，以免加重心绞痛。3．用药期间应注意监测心率、血压、心电图等。三、钙拮抗剂主要用于抗心绞痛的钙拮抗药有：•硝苯地平（心痛定）•维拉帕米（异搏定）•地尔硫（硫氮酮）[药理作用]1．减少心肌耗氧量阻滞Ca2+内流→心缩力降低，血管扩张→心脏负荷↓→心肌耗氧量减少。2．增加缺血区供血供氧选择性扩张冠脉血管，促进侧枝循环，改善心肌缺血区的血液供应。3.保护心肌细胞、抑制血小板聚集[临床应用]各类心绞痛，对变异型心绞痛效果好。硝苯地平扩冠作用强，对变异型心绞痛最有效（首选），尤其伴高血压患者。维拉帕米扩冠作用弱，用于稳定型心绞痛。地尔硫卓对各种心绞痛都适用。【不良反应和注意事项】•扩血管反应：颜面潮红，头痛，眩晕等•心肌缺血事件：可导致严重的心绞痛或急性心肌梗死，常见于硝苯地平•血压急剧下降，可致脑卒中课上练习一、填空1.目前临床常用的抗心绞痛药有、和三类。2.硝酸甘油的作用有、和三方面，用于、和。二、选择题1.治疗变异型心绞痛最有效的药物是（）A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.阿替洛尔E.硝酸异山梨酯2.伴有哮喘的心绞痛患者不易选用下列哪种药物（）A.硝苯地平B.维拉帕米C.硝酸甘油D.普萘洛尔E.单硝酸异山梨酯硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药降低心肌耗氧量改善冠脉循环增加心内膜下血供心绞痛心肌梗死充血性心衰CD3.变异型心绞痛不宜选用的药物是（）A.硝苯地平B.维拉帕米C.普萘洛尔D.单硝酸异山梨酯E.硝酸甘油4.抗心绞痛药物的共同作用是（）A.减慢心率B.降低心肌收缩力C.扩张冠状动脉D.缩短心脏射血时间E.降低心肌耗氧量5.硝酸甘油抗心绞痛不可采用的给药途径是（）A.舌下含化B.口服给药C.稀释后静滴D.软膏涂抹E.喷雾给药6.心绞痛伴心功能不全的患者不宜选下列哪种药物（）A.硝酸异山梨酯B.硝酸甘油片剂C.戊四硝酯D.维拉帕米E.单硝酸异山梨酯CEBD7.应用硝酸甘油常见的不良反应是（）A.心肌梗死B.消化道反应C.呼吸抑制D.头痛、面部潮红E.心动过缓8.控制心绞痛起效最快的药物是（）A.硝酸甘油B.硝苯地平C.普萘洛尔D.戊四硝酯E.硝酸异山梨酯9.用硝酸酯类治疗心绞痛，其具有决定性意义的作用是（）A.扩张冠状血管B.中枢抑制C.扩张体循环血管，降低心脏负荷D.减慢心率E.改善心内膜供血10.硝苯地平抗心绞痛主要是选择性阻滞（）A.钠内流B.钾外流C.钙内流D.钠外流E.钾内流三、简答题硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的意义是什么？DACC小结1.抗心绞痛药物的基本作用和分类2.硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平的作用特点、适应症、不良反应和药疗须知end